МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Отоларингология:
Отоларингология
Работа ЛОР-врача
Болезни тканей головы, шеи, слюнных желез
Отология - все про ухо
Болезни и травмы наружного уха
Болезни и травмы среднего уха
Болезни и травмы внутреннего уха
Болезни носа и пазух
Болезни рта и глотки
Болезни гортани
Болезни трахеи
Болезни пищевода
Болезни слюнных желез
Болезни тканей шеи
Болезни щитовидной железы
Нарушения голоса
Нарушения речи
Нарушения слуха
Рекомендуем:
Книги по медицине
Видео по медицине
Фотографии по медицине
Консультации врачей
Форум
 
Оглавление темы "Хирургия задней черепной ямки.":
  1. Алгоритм обследования при опухоли задней черепной ямки (мостомозжечкового угла, внутреннего слухового прохода)
  2. Алгоритм лечения опухоли задней черепной ямки (мостомозжечкового угла, внутреннего слухового прохода)
  3. Осложнения операций на задней черепной ямке

Алгоритм лечения опухоли задней черепной ямки

Существует четыре возможных подхода к лечению пациентов с опухолями мостомозжечкового угла (ММУ) и внутреннего слухового прохода (ВСП):
(1) наблюдение;
(2) микрохирургическое удаление;
(3) стереотаксическая радиохирургия;
(4) комбинированное лечение.

Наблюдение возможно за небольшими бессимптомными опухолями, либо за опухолями, которые не растут со сколько-нибудь значимой скоростью. В одном исследовании, в котором анализировалось естественное течение заболевания у 552 пациентов, которым проводился последовательный МР-контроль в среднем в течение 3,6 лет, значимый рост отмечался у 17% опухолей, ограниченных внутренним слуховым проходом (ВСП), и у 28,9% опухолей, выходящих за пределы внутренних слуховых проходов (ВСП).

Если опухоль растет, обычно этот рост выявляется в течение первых 5 лет с момента постановки диагноза. Тем не менее, не все опухоли характеризуются таким медленным ростом. Некоторые из них растут стремительно. Таким пациентам лечение нужно оказывать в достаточно короткие сроки, чтобы предотвратить развитие возможных осложнений (снижения слуха, головокружения, сдавления ствола мозга, гидроцефалии, комы и смерти).

Динамику заболевания при небольших опухолях разумно оценивать при помощи аудиометрии и МРТ. Обычно МРТ и аудиометрию повторяют через шесть месяцев после постановки диагноза. Если значительного роста нет, в дальнейшем исследования можно повторять один раз в год. В мета-анализе случаев с небольшими опухолями и хорошим слухом, у пациентов с медленно растущими опухолями (< 2.5 мм) вероятность сохранения слуха была выше, чем у пациентов с быстро растущими образованиями (75% и 32%, р< 0,0001).

Микрохирургическое удаление может быть слухосохраняющим и слухоразрушающим. Существуют разные критерии, ориентируясь на которые можно выбрать тот или иной подход, но в первую очередь учитываются степень снижения слуха и размер опухоли. Под «рабочими» показателями слуха понимают реально достижимые показатели, которых больному будет достаточно для восприятия речи. «Рабочий» слух может подразумевать как нормальный или почти нормальный слух, так и показатели, что которых возможна реабилитация при помощи слухового аппарата.

Ориентироваться можно на правило «50/50». Если РТА (или SRT) хуже 50 дБ ПС, a SDS меньше 50% (класс D и Е по классификации AAO-HNS или классы 3,4,5 по Gardner-Robertson), считается, что слух пациента выходит за пределы «рабочего» уровня. В целом, сохранение рабочего слуха (класс А и В по AAO-HNS) возможно только у 40-50% больных с опухолями менее 2 см.

Сохранение слуха возможно при использовании доступа через среднюю черепную ямку и ретросигмоид-ного (PC) доступа. Транслабиринтный (ТЛ) доступ не подразумевает сохранения слуха; он обеспечивает наилучшую визуализацию ММУ и наименьшее интраоперационное смещение мозжечка, но в ущерб слуху. Кроме размера опухоли и уровня слуха также нужно ориентироваться на локализацию опухоли, возраст пациента, состояние вестибулярного аппарата, предпочтения хирурга и пациента. Транслабиринтный и ретросигмоидный доступы будут описаны ниже. Все операции на ММУ рутинно сопровождаются интраоперационным мониторингом состояния лицевого нерва.

Оперативные доступы к мостомозжечковому углу и внутреннему слуховому проходу - преимущества и недостатки

а) Транслабиринтный доступ к опухоли задней черепной ямки. И хотя транслабиринтный доступ не подразумевает сохранения слуха, он удобен для опухолей любого размера и любой локализации. Он позволяет хирургу полностью визуализировать мостомозжечковый угол (ММУ) и внутренний слуховой проход (ВСП), в том числе наиболее латеральную часть ВСП. Также он позволяет хирургу достаточно легко визуализировать оба вестибулярных нерва, т.к. при этом доступе лицевой нерв будет лежать медиальнее.

Операция начинается со стандартного С-образного разреза, аналогичного таковому при мастоидэктомии, с тем лишь исключением, что разрез выполняется немного дальше кзади. Выполняется широкая мастоидэктомия. Затем удаляется кость с сигмовидного синуса, твердой мозговой оболочки задней и средней черепных ямок. Некоторые хирурги предпочитают оставлять небольшой участок кости на уровне сигмовидного синуса («островок Билла»), чтобы защитить синус от инструментов и вращающегося бора во время выделения и удаления опухоли.

Затем выполняется лабиринтэктомия, ВСП скелетонизируется от уровня дна (наиболее латеральной части) до внутреннего слухового прохода. Нужно удалить кость на протяжении 270° вдоль окружности ВСП. Достаточно часто при сверлении в области ниже ВСП и выше луковицы яремной вены происходит вскрытие водопровода улитки. При этом из отверстия начинает изливаться ликвор, происходит умеренная декомпрессия задней черепной ямки.

Затем аккуратно вскрывается твердая мозговая оболочка задней черепной ямки ниже верхнего каменистого синуса и выше луковицы яремной вены. После этого можно визуализировать седьмой и восьмой черепные нервы, их выход из моста и ход вдоль ММУ к ВСП. Латеральнее, на уровне дна ВСП, можно пропальпировать «гребень Билла», отделяющий лицевой нерв спереди от верхнего вестибулярного нерва сзади. Поперечный гребень разделяет ВСП на верхний и нижний отделы.

После удаления опухоли дефект обычно закрывается трансплантатом из внутрибрюшной жировой клетчатки, поскольку герметично закрыть дефект в твердой мозговой оболочке через этот доступ невозможно. Чтобы предотвратить назоликворею среднее ухо и слуховая труба заполняются надкостницей или мышцей, антрум и клетки сосцевидного отростка укрываются височной фасцией и/или костным воском. Жировой трансплантат укладывается в дефект после краниотомии, рана послойно ушивается над жировой тканью.

Этапы резекции акустической невриномы
Этапы транслабиринтного доступа при резекции акустической невриномы.
(а) Полная мастоидэктомия.
(б) Декомпрессия средней черепной ямки, сигмовидного синуса, твердой мозговой оболочки задней черепной ямки.
(в) Лабиринтэктомия.
(г) Скелетонизация внутреннего слухового прохода.
(д) Удаление кости с внутреннего слухового прохода.
(е) Отделение опухоли от лицевого нерва.
(ж) Внутренний слуховой проход после удаления образования.
(з) Заполнение послеоперационного дефекта жировой тканью.
AN, акустическая невринома. IAC, внутренний слуховой проход. НС, горизонтальный полукружный канал.
MFD, твердая мозговая оболочка средней черепной ямки. PC, задний полукружный канал. PFD, твердая мозговая оболочка средней черепной ямки.
SC, верхний полукружный канал. SS, сигмовидный синус. Стрелка, наковальня. VII, лицевой нерв.

б) Ретросигмоидный доступ к опухоли задней черепной ямки. Преимущество ретросигмоидного доступа заключается в том, что он знаком большинству нейрохирургов, которые иногда еще называют его субокципитальным. Эти два термина часто используют взаимозаменяемо, хотя ретросигмоидный доступ обычно проходит чуть ближе к сигмовидному и поперечному синусам. В отдельных случаях использование этого доступа позволяет сохранить слух пациенту, тем не менее, если требуется доступ к латеральной трети внутреннего слухового прохода (ВСП), шансы на сохранение слуха невелики.

Если делается попытка сохранить слух, интраоперационно выполняется исследование слуховых вызванных потенциалов (СВП). Важно следить за тем, чтобы растворы антисептиков не попадали в наружный слуховой проход, потому что это исказит результаты исследования СВП.

Операция начинается с разреза, аналогичного разрезу при транслабиринтном доступе. Важно широко обнажить заднюю часть верхушки сосцевидного отростка и основание черепа. Чтобы минимизировать болевые ощущения со стороны шеи в послеоперационном периоде, грудино-ключично-сосцевидную мышцу рассечь нужно как можно ближе к коже, в месте ее крепления к сосцевидному отростку, а не разрезать ее брюшко, расположенное ниже. Затем при помощи режущих и алмазных боров проводится краниэктомия в области кзади от сигмовидного синуса и ниже поперечного синуса. В этой области часто можно встретить эмиссарные вены сосцевидного отростка, проходящие за сигмовидным синусом.

Для гемостаза используется биполярная коагуляция и костный воск. Если планируется выполнение аутокраниопластики, костную стружку нужно собирать. Отверстие в кости должно составлять около 3 см в диаметре.

Затем твердая мозговая оболочка вскрывается вдоль заднего края сигмовидного синуса острым путем и крепится в открытом виде плетеными нейлоновыми нитками. Часто опухоль можно удалить без высверливания ВСП, это зависит от того, насколько опухоль распространяется латеральнее ВСП. Если приходится прибегнуть к высверливанию ВСГ1, для предотвращения попадания костной стружки за твердую мозговую оболочку необходима губка с желатином или другой барьерный материал; поскольку это позволяет уменьшить послеоперационную головную боль и предотвратить развитие асептического химического менингита.

К моменту удаления опухоли края твердой мозговой оболочки обычно оказываются высохшими, но почти во всех случаях можно добиться их регидратации путем простого орошения. Это необходимо для первичного ушивания мозговой оболочки и герметичного закрытия дефекта. При необходимости укрепить область ушивания твердой мозговой оболочки можно фрагментом мышцы или каким-либо синтетическим материалом. Чтобы снизить риск развития хронической послеоперационной головной боли, важно разделять твердую мозговую оболочку и слой мышцы. Для этого на мозговую оболочку можно уложить смесь костной стружки с кровью («костная глина»), а затем внутрибрюшной жир.

Также имеются сообщения о реконструкции дефекта черепа при помощи костного цемента с гидроксиапатитом, результаты многообещающие. Затем рана орошается и ушивается послойно.

в) Многоэтапное удаление опухоли задней черепной ямки и комплексное лечение. В некоторых случаях полному удалению опухоли могут воспрепятствовать технические сложности во время операции, либо интраоперационное изменение общего состояния больного. Иногда пожилым пациентам или пациентам, имеющим противопоказания к операции, у которых имеется опухоль большого размера, проводится только экономная резекция с целью декомпрессии ствола мозга. Этот подход позволяет избежать длительного наркоза, который требуется для полного удаления. В случае субтотальной или почти полностью удаленной опухолью остается три варианта дальнейших действий:
(1) наблюдение за ростом оставшейся опухоли;
(2) второй этап операции для полного удаления;
(3) послеоперационная стереотаксическая хирургия (комплексное лечение).

Принимая решение следует обязательно учитывать всю полученную клиническую информацию, это позволяет значительно повысить шанс сохранения функции лицевого нерва, особенно в случаях крупных вестибулярных шванном (ВШ).

- Также рекомендуем "Осложнения операций на задней черепной ямке"

Медунивер - поиск Чат в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Ваши вопросы и отзывы: