Алгоритм лечения образования средней черепной ямки
а) Базовые принципы операции на средней черепной ямке. Преаурикульный разрез продолжается в височную область. При необходимости забирают височную фасцию. После рассечения височной мышцы над скуловой дугой выполняется краниотомия, размер дефекта должен составлять порядка 5x5 см. Чтобы визуализировать дно средней черепной ямки происходит выделение твердой мозговой оболочки. Делать это лучше по направлению сзади наперед, чтобы минимизировать риск травмы коленчатого ганглия.
Далее твердую мозговую оболочку приподнимают в медиальном направлении, до уровня верхнего каменистого синуса. Основными ориентирами, которые используются для обнаружения внутреннего слухового прохода, являются большой поверхностный каменистый нерв и дугообразное возвышение, которое отмечает место залегания верхнего полукружного канала. Хирург должен работать вдоль биссектрисы, проложенной между этими двумя ориентирами.
Скелетонизацию внутреннего слухового прохода следует начинать с медиального конца. Используя боры все меньшего и меньшего размера, нужно постепенно удалить крышу ВСП. Особенно аккуратно следует работать в области латеральной части ВСП, потому что рядом здесь располагаются улитка и преддверие. Если требуется удалить опухоль из ВСП, необходимо вскрыть твердую мозговую оболочку ВСП и отделить лицевой нерв от опухолевой ткани. Также нужно быть аккуратным и по отношению к сосудистым структурам.
После удаления опухоли дефект в внутреннем слуховом проходе (ВСП) закрыть аутожиром, фасцией или мышцей. После этого костный лоскут устанавливается на место.
б) Возможные осложнения. При повреждении твердой мозговой оболочки развивается ликворея. Особенно аккуратным следует быть при проведении операций у пожилых пациентов, поскольку у них оболочка легко повреждается и рвется при выделении. Редким послеоперационным осложнением является внутричерепная гематома, которая проявляется сильной головной болью или нарушением сознания. Чтобы не допустить развития более тяжелых осложнений, пациента нужно срочно взять в операционную для дренирования гематомы. Также необходимо помнить о том, что повреждение височной доли доминантной стороны может привести к нарушениям речи.
в) Операция при вестибулярной шванноме. Существуют три основных направления в лечении: наблюдение, стереотаксическая радиохирургия, микрохирургическое удаление. Обычно вестибулярные шванномы растут медленно. Примерно одна пятая всех опухолей, размер которых отслеживают при помощи лучевых методов диагностики, в течение пяти лет не демонстрируют никаких признаков роста. Тем не менее, для отслеживания динамики заболевания требуется регулярное выполнение МРТ, потому что в некоторых случаях опухоль может расти очень быстро. Если у пациента имеются противопоказания к проведению операции, но при этом опухоль увеличивается в размерах, возможно стереотаксическое лечение.
Также адъювантная лучевая терапия может быть показана тем пациентам, которым было проведено лишь частичное удаление опухоли (обычно из-за желания избежать осложнений со стороны лицевого нерва). Опухоли очень большого размера, сдавливающие ствол мозга, являются абсолютным показанием к проведению операции; при них риск развития паралича лицевого нерва возрастает. У пациентов с крупными опухолями, которые значительно проникают в область ММУ, лучевая терапия не является оптимальным методом лечения, поскольку одним из ее осложнений является пострадиационный отек опухоли с гидроцефалией. Тем не менее, за исключением опухоли очень большого размера, сдавливающей ствол мозга, пациенты могут принимать решение о выборе метода лечения самостоятельно, основываясь на собственных предпочтениях.
Основными доступами, которые используются для удаления вестибулярных шванном, являются транслабиринтный доступ, ретросигмоидный доступ и доступ через среднюю черепную ямку. У отдельных пациентов использование ретросигмоидного доступа и доступа через среднюю ямку позволяет сохранить слух. При транслабиринтном доступе слух приносится в жертву более прямому и широкому доступу к внутреннему слуховому проходу (ВСП) и мостомозжечковому углу (ММУ), в результате чего удается добиться минимальной ретракции вещества мозга.
Ретросигмоидный доступ оптимально использовать в случаях, когда опухоль ограничена ММУ и почти не распространяется в ВСП, а у пациента сохранен рабочий слух. Для обеспечения хорошего доступа может потребоваться ретракция мозжечка. Доступ через среднюю черепную ямку больше всего подходит для удаления небольших интраканаликулярных опухолей у пациентов с сохраненным слухом. Этот доступ требует ретракции височной доли, а возможность хирурга работать медиальнее, что требуется при прорастании опухолей на 1 см и более вглубь ММУ, оказывается ограничена.
Сохранение слуха во многом зависит от сохранения сосудов, питающих улитку. Повреждение лабиринтной артерии в ВСП может привести к значительному послеоперационному снижению слуха, даже при сохраненном улитковом нерве. Также нужно быть осторожным с передней нижней мозжечковой артерией, которая может давать изгиб в сторону ВСП.
MPT с контрастным усилением, режим Т1.
Интраканаликулярная вестибулярная шваннома слева (ВШ, стрелка) на (а) аксиальном и (в) фронтальном срезах.
Вестибулярная шваннома (ВШ) расположена в участке, на котором отсутствует сигнал от ликвора (стрелка) в области внутреннего слухового прохода на (б) взвешенных по Т2 томограммах высокого разрешения в последовательности CISS.
В режиме Т1 без контраста ВШ не визуализируется. (г) Стрелка указывает на место расположение опухоли, которая не видна.
г) Операция при поражении верхушки пирамиды. Для постановки правильного диагноза и решения вопроса о необходимости хирургического лечения в первую очередь требуется правильный анализ данных лучевых методов диагностики. За доброкачественными кистозными образованиями можно просто наблюдать. Солидные опухоли и холестеатому следует удалять сразу же после первичной постановки диагноза, чтобы предотвратить повреждение близлежащих жизненно важных структур. Для успешного излечения простого дренирования недостаточно, поэтому следует приложить все усилия для полного удаления патологического очага, но с минимизацией риска осложнений. К счастью, наиболее распространенное заболевание верхушки пирамиды, холестероловая гранулема, представляет собой доброкачественное кистозное образование, которое достаточно вскрыть, обеспечив отток в воздухоносные участки височной кости.
В большинстве случаев при лечении заболеваний верхушки пирамиды используется трансканальный инфракохлеарный доступ; тем не менее, иногда использование этого доступа невозможно по анатомическим причинам. Доступ через среднюю черепную ямку позволяет подойти к этим образованиям «сверху». Этапы операции были описаны выше. Стоит отметить, что идентификация ВСП необходима только с целью получения ориентира. Киста вскрывается, а для обеспечения постоянного оттока в нее устанавливается катетер, который выводится через отверстие в крыше барабанной полости.
д) Операция при синдроме дегисценции верхнего полукружного канала. Перед проведением операции необходимо тщательно взвесить тяжесть симптомов, риски операции и предполагаемый эффект. Некоторые пациенты могут предпочесть изменение образа жизни проведению операции. Многим достаточно просто избегать провоцирующих факторов (громкие звуки, изменения окружающего давления). Для пациентов с симптомами, вызываемыми в основном перепадами давления, добиться облегчения состояния можно за счет использования тимпаностомических трубок. Некоторые пациенты могут не обращать внимания на аутофонию и легкую кондуктивную тугоухость, другие же переносят их достаточно тяжело. Если качество жизни пациента оказывается сильно нарушено, ему можно предложить оперативное лечение (пластинка дегисценции).
Операция проводится либо трансмастоидальным доступом, либо доступом через среднюю черепную ямку. Каждый из них имеет свои преимущества и недостатки. Как правило, доступ через среднюю черепную ямку требует ретракции височной доли головного мозга, но при этом позволяет напрямую визуализировать область верхнего полукружного канала, что упрощает его идентификацию и выполнение всех манипуляций. Первым этапом выполняется краниотомия. После выделения верхнего полукружного канала заранее забранная фасция аккуратно вводится в просвет костного канала. Следует быть осторожным, чтобы не повредить подлежащую мембранозную часть. Для фиксации фасции используется костная стружка.
Помимо общих рисков, связанных с краниотомией, выполнение окклюзии верхнего полукружного канала может привести к развитию нейросенсорной тугоухости и первоначальному ухудшению имеющихся вестибулярных симптомов. После выписки и начала реабилитационных упражнений равновесие улучшается. У пожилых пациентов процесс восстановления может оказаться более длительным и сложным.
е) Операция при энцефалоцеле средней черепной ямки. При травматической ликворее обычно достаточно лишь консервативного лечения, иногда с установкой люмбального дренажа. Если ликворея сопровождается образованием энцефалоцеле, для реконструкции костного дефекта и предотвращения повторного формирования энцефалоцеле показано проведение оперативного лечения. Современным стандартом лечения в таких случаях является многослойное закрытие дефекта твердой мозговой оболочки мягкими тканями с последующим устранением костного дефекта. Поскольку энцефалоцеле представляет собой неактивную глию, его можно удалить или коагулировать биполярным коагулятором.
Для закрытия дефекта твердой мозговой оболочки обычно используют височную фасцию, а для закрытия дефекта кости — трансплантаты из кортикальной кости или синтетический костный цемент из гидроксиапатита. Операция выполняется либо трансмастоидальным доступом, либо доступом через среднюю черепную ямку; часто оба доступа применяются одновременно. Трансмастоидальный доступ лучше всего подходит для изолированных дефектов задних отделов крыши, а для доступа к передним или медиальным отделам требуется доступ через среднюю черепную ямку. Также выполнение краниотомии показано в том случае, если имеется сразу несколько костных дефектов, т.к. доступ через среднюю черепную ямку позволяет визуализировать их все одномоментно. При наличии ликвореи любой этиологии всегда следует помнить о риске возникновения менингита.
ж) Операция при параличе лицевого нерва. Выполнение декомпрессии лицевого нерва доступом через среднюю черепную ямку предлагается тем пациентам, у которых отсутствуют потенциалы при ЭМГ, либо имеется дегенерация 90% или более по ЭНГ. Было показано, что декомпрессия лицевого нерва эффективна лишь в течение первых двух недель с момента возникновения паралича. Ее цель заключается в уменьшении отека периневрия и восстановления проводимости по лабиринтному, меатальному и коленчатому сегментам нерва. Ревизию при травматических параличах также можно выполнять доступом через среднюю черепную ямку. Выполняется либо декомпрессия нерва, либо восстановление его целостности (наложение первичного анастамоза, использование трансплантатов).
з) Ключевые моменты:
• Доступ через среднюю черепную ямку может использоваться у пациентов с хорошим слухом для удаления небольших вестибулярных шванном внутреннего слухового прохода, либо шванном с незначительным распространением в мостомозжечковый угол.
• Доступ через среднюю черепную ямку может использоваться для удаления холестероловых гранулем и других образований верхушки пирамиды.
• Одним из методов лечения дегисценции верхнего полукружного канала является его окклюзия доступом через среднюю черепную ямку.
• Энцефалоцеле средней черепной ямки и ликворея обычно устраняются доступом через краниотомию.
• Декомпрессия или ушивание лицевого нерва с доступом через среднюю черепную ямку может проводиться пациентам с полным параличом нерва и неблагоприятными электрофизиологическими прогностическими признаками.
