Алгоритм обследования при образовании средней черепной ямки
а) Обследование при вестибулярной шванноме. Для первоначального скрининга целесообразно выполнение аудиометрии и исследований вестибулярного анализатора. В зависимости от результатов принимается решение о необходимости выполнения лучевых исследований.
Аудиометрия. Признаками поражения ретрокохлеарного отдела является асимметричная нейросенсорная тугоухость, а также нарушение восприятия речи, непропорционально тяжелое по отношению к результатам простой тональной аудиометрии.
Стволовые вызванные потенциалы. На оба уха подается звуковой сигнал в виде щелчка, после чего сравниваются латентные периоды пика V с обеих сторон. О поражении ретрокохлеарного отела можно говорить при наличии разницы латентного периода между двумя сторонами в 0,2 мс или больше.
Исследование вестибулярного анализатора. При проведении электронистагмографии и калорических проб возможно обнаружение одностороннего поражения вестибулярного аппарата, что характерно для ретрокохлеарных нарушений.
Лучевая диагностика. КТ позволяет получить сведения о костной структуре височной кости, но МРТ с гадолинием оптимальна для диагностики вестибулярной шванномы. Шванномы накапливают контраст, имеют изо- или гипоинтенсивный сигнал на Т1 и гиперинтенсивный на Т2.
б) Обследование при заболевании верхушки пирамиды. Аудиометрия. Выполнение аудиометрии строго необходимо перед проведением любых вмешательств на височной кости.
Лучевая диагностика. КТ и МРТ являются основой диагностики заболеваний верхушки пирамиды. Наиболее полную информацию удается получить при выполнении и КТ, и МРТ. Только так можно дифференцировать доброкачественное поражение от злокачественного, а также определить, какие состояния являются просто вариантом нормы.
MPT с контрастным усилением, режим Т1.
Интраканаликулярная вестибулярная шваннома слева (ВШ, стрелка) на (а) аксиальном и (в) фронтальном срезах.
Вестибулярная шваннома (ВШ) расположена в участке, на котором отсутствует сигнал от ликвора (стрелка) в области внутреннего слухового прохода на (б) взвешенных по Т2 томограммах высокого разрешения в последовательности CISS.
В режиме Т1 без контраста ВШ не визуализируется. (г) Стрелка указывает на место расположение опухоли, которая не видна.
в) Алгоритм обследования при синдроме дегисценции верхнего полукружного канала. Аудиометрия. При рутинной аудиометрии иногда обнаруживают легкую кондуктивную тугоухость на низких частотах и пороги костной проводимости менее 0 дБ ПС.
Исследования вестибулярного анализатора. В диагностике синдрома ДВПК применяют метод вестибулярных вызванных миогенных потенциалов (ВВМП). В ходе этого исследования проводится регистрация потенциалов нерва, которые возникают при подаче звукового сигнала (щелчков, шумов).
Запись осуществляется при помощи электромиографических (ЭМГ) электродов, размещенных над грудино-ключично-сосцевидной мышцей той же стороны. Считается, что рефлекс активируется звуковой волной, которая со стремени передается на сферический мешочек и нижний вестибулярный нерв. Пороги, требуемые для активации ВВМП с пораженной стороны, оказываются ниже, чем со здоровой.
Лучевая диагностика. Подтвердить наличие дегисценции можно при помощи КТ височных костей тонкими срезами, выполненной в плоскости вертикального полукружного канала и плоскости, перпендикулярной к нему. Важно знать, что иногда ДВПК можно обнаружить у пациентов без каких-либо проявлений данного заболевания.
г) Алгоритм обследования при энцефалоцеле средней черепной ямки. Лабораторная диагностика. Для того, чтобы подтвердить, что собранная жидкость действительно является ликвором необходимо подтверждение наличия определенного состава. Для ликвора характерен уровень глюкозы в 60% от уровня глюкозы плазмы; концентрация белка менее 200 мг/дЛ; содержание хлорида выше, чем в плазме.
Сложности могут возникнуть на этапе сбора жидкости, потому что для достоверного анализа всех этих параметров требуется достаточно большой объем. Наиболее чувствительным и специфичным лабораторным исследованием, позволяющим подтвердить наличие ликвореи, является обнаружение β2-трансферрина, белка, который имеется только в ликворе и перилимфе. Для успешной диагностики достаточно лишь минимального количества ликвора.
Лучевая диагностика. Для обнаружения дефектов в крыше барабанной полости или крыше сосцевидного отростка требуется выполнение КТ височных костей высокого разрешения. МРТ позволяет более точно визуализировать мягкие ткани, твердую мозговую оболочку, подтвердить наличие сообщения энцефалоцеле с полостью черепа. КТ с эндолюмбальным введением метризамида позволяет диагностировать и определить локализацию ликворных свищей.
Также имеются сообщения об использовании других рентгеноконтрастных препаратов для эндолюмбального введения, например, флуоресцеина и индигокармина. Основную сложность для диагностики представляет тот факт, что при небольших или непостоянных фистулах можно получить ложноотрицательный результат.
Улыбка при параличе лицевого нерва
г) Обследование при параличе лицевого нерва. Лабораторная диагностика. Требуется определение уровня глюкозы крови, СОЭ, ангиотензин-превращающего фермента, титра антител к возбудителю болезни Лайма, а также исследование крови на венерические заболевания. Данные исследования необходимы для исключения системных заболеваний, которые могут стать причиной появления паралича.
Электрофизиологическая диагностика. Большинство врачей для определения степени поражения нерва использует электронейронографию (ЭНГ) и электромиографию (ЭМГ). ЭНГ может дать ценную прогностическую информацию в случае неполного паралича, но в целом прогноз в данной группе пациентов благоприятный. В случае полного паралича ЭНГ позволяет приблизительно оценить степень дегенерации нервных волокон.
Выполнять ее следует в промежуток от 4 до 21 дней после развития паралича, потому что в этот период активируются процессы валлеровского перерождения. Также следует измерить произвольные ЭМГ потенциалы, которые присутствуют в регенерирующей нервной ткани и являются еще одним благоприятным прогностическим фактором. Плохими прогностическими признаками являются дегенерация более 90% нервных волокон на ЭНГ и отсутствие произвольных ЭМГ потенциалов. В таких случаях может быть показано выполнение декомпрессии лицевого нерва.
Лучевая диагностика. Если паралич стал следствием травмы височной кости, необходимо выполнить КТ височных костей высокого разрешения. При инфекционно-воспалительных процессах на МРТ с гадолинием может отмечаться повышенное накопление контраста вдоль канала лицевого нерва. В таких случаях наиболее вероятной причиной нарушения функции нерва является его отек в области внутреннего слухового отверстия. КТ и МРТ дополняют друг друга в диагностике опухолевых процессов, затрагивающих лицевой нерв.
