Опрос при оценке вестибулярной системы. На что обратить внимание?
Анамнез чаще всего позволяет выяснить вероятную причину развития симптомов. Разговор с пациентом, жалующимся на головокружение, следует начинать с беседы общего характера, позволив пациенту описать симптомы при минимальном участии врача. Процесс упрощается, если перед первым приемом пациент заполнит анкету с описанием симптомов и ответами на вопросы. Ключевые моменты анамнеза описаны ниже.
а) Ощущения. Головокружение нередко используется пациентами в качестве термина для общего описания симптомов, но для более точного выявления причины необходима детальная категоризация. Головокружение представляет собой иллюзорное ощущение движения в состоянии неподвижности. Пациент может воспринимать движение как внутреннее или же ощущать движение или колебание окружающих объектов. Головокружение часто указывает на проблемы в периферической вестибулярной системе.
Вращательное движение объектов в горизонтальной плоскости в поле зрения предполагает дисфункцию полукружных каналов, в то время как синкопальный вертебральный синдром (внезапная потеря сознания при шейном остеохондрозе) или необычные ощущения наклона предполагают отолитовую дисфункцию. Типичные причины головокружения включают доброкачественное позиционное головокружение, вирусный лабиринтит или болезнь Меньера, хотя причиной могут быть другие процессы, например, мингренозное головокружение. Осцилопсия является нестабильностью зрительного поля, вызванного движением головы.
Это распространенная жалоба у пациентов с односторонней или, чаще, двусторонней потерей периферической вестибулярной функции. Нарушение равновесия воспринимается как неустойчивость, нередко с ощущением неизбежности падения. Это может быть связано с нарушением функции вестибулярного аппарата, но также может быть вызвано недостаточной проприоцепцией или другими процессами, ответственными за поддержание равновесия. Причинами могут быть связанное с мигренью головокружение, болезнь прибытия (спуск с трапа), побочные эффекты лекарственных препаратов и прочие состояния (например диабет).
Предобморочное состояние может быть связано с тревогой, сосудистыми заболеваниями, нарушениями сердечного ритма или вегетативными нарушениями.
б) Расчет времени первого приступа. Нарушение равновесия вскоре после серьезной болезни, требующей госпитализации, также может быть связано и с воздействием ототоксичных антибиотиков. Начало или прекращение приема вновь назначенного или безрецептурного препарата либо изменение концентрации или дозы могут вызвать новые симптомы головокружения. Инфекция верхних дыхательных путей может предшествовать началу симптомов доброкачественного позиционного головокружения или вестибулярного неврита. Травма или инфекция может привести к появлению симптомов эндолимфатической водянки. После операции на стремени случаются эпизодические головокружения, отражающие развитие перилимфатического свища.
Начальный приступ головокружения у девушки в период менструации может указывать на гормональный дисбаланс, часто связанный с мингренозным дисбалансом.
Движения глаз, вызываемые стимуляцией отдельных полукружных каналов.
Стрелки показывают медленный компонент нистагма. Стимуляция левого горизонтального канала переходит в горизонтальный нистагм вправо с медленным компонентом.
Вертикально-ротаторный нистагм вызывается стимуляцией либо верхнего или заднего каналов.
Для левого верхнего канала медленный компонент направлен вверх и по часовой стрелке по отношению к пациенту
(верхние полюса глаз движутся вправо с поворотом правого глаза кнаружи и противоположным движением левого глаза).
Для левого заднего канала медленный компонент одинаков для кручения, но направлен вниз по вертикали.
в) Частота и продолжительность симптомов. Эпизодический дисбаланс может быть разделен на кратко-, средне- или долгосрочные состояния. Краткосрочные симптомы, от секунд до нескольких минут, могут быть вызваны вегетативной дисфункцией или такими состояниями внутреннего уха как доброкачественное позиционное головокружение, перилимфатическая фистула или дегисценция костного полукружного канала. Приступы средней продолжительности, обычно до четырех часов, могут быть вызваны болезнью Меньера. Они могут быть связаны с сердечной аритмией, транзиторной ишемией, гипогликемией или судорожной активностью. Тревожные расстройства могут привести к среднесрочному головокружению.
Более продолжительные приступы, до суток, скорее всего, связаны с мигренью. Хронические симптомы головокружения указывают на стабильный уровень дисфункции в любой из систем, предназначенных для поддержания равновесия. Односторонние или двусторонние периферические вестибулярные нарушения могут вызвать хронический дисбаланс. Это также может быть связано с дисфункцией других сенсорных симптомов, например, у пациентов с периферической нейропатией. Пожилые люди могут страдать от хронического дисбаланса, так же как и пациенты с неконтролируемой артериальной гипертензией или другими причинами широко распространенных заболеваний центральной нервной системы. Недавно в качестве причины хронического дисбаланса была признана дегисценция полукружного канала.
г) Отягчающие или смягчающие обстоятельства. Диагнозы некоторых вестибулярных расстройств четко связаны с событиями, стимулами, или движениями, которые вызывают симптомы. Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ) классически начинается опрокидыванием в кровати или наклоном головы назад и в сторону пострадавшего уха. У пациентов с дегисценцией полукружного канала синдром головокружения и осцилопсии возникает со звуковыми раздражителями или раздражением от давления.
Чувствительность к давлению также встречается у пациентов с перилимфатическим свищом. Пациенты с мигренозным головокружением могут иметь симптомы, вызванные определенными продуктами, изменениями в погоде, менструацией, сильными движениями или воздействием света или звука. Сезонные отношения могут предположить аллергию, которая была связана с болезнью Меньера. Пациенты с мигренью могут испытывать облегчение от сна или отдыха в темной тихой комнате. Пациенты с ДППГ, как правило, держат голову по возможности неподвижно.
Сопутствующие симптомы, их причины и рекомендуемые исследования при хроническом нарушении равновесия
д) Сопутствующие симптомы. Заложенность уха и шум в ушах может предшествовать приступу головокружения у пациентов с болезнью Меньера, корреляция известна как синдром Лемуайе. Головная боль или зрительные симптомы иногда сопровождаются вестибулярной мигренью. Дизартрия, диплопия и парестезии могут сопровождаться головокружением в случаях вертебробазилярной недостаточности. Диплопия может быть признаком рассеянного склероза. Дисфункция других черепных нервов, таких как пятый, седьмой или слуховой нерв, может указывать на новообразование мостомозжечкового угла или внутреннего слухового прохода. Атаксия предполагает мозжечковую дисфункцию, иногда связанную с дегенеративными изменениями, но возникающую и от эффекта массы опухоли в мостомозжечковом угле.
Что еще важнее, это может быть проявлением бокового мозгового синдрома вследствие инфаркта мозга. Потливость, одышка, учащенное сердцебиение часто сопровождают приступы паники. Острые зрительные изменения, сопровождающие дисбаланс, могут быть связаны с синдромом Когана, относящимся к неотложным отологическим состояниям, влияющим на слух, равновесие и зрение, или доброкачественной внутричерепной гипертензией. Отосклероз может привести к потере слуха и нарушению равновесия. Нарушения височнонижнечелюстного сустава могут вызвать головные боли, субъективную потерю слуха, шум в ушах, сопровождаемые потерей равновесия.
е) Другие состояния. Нарушения равновесия могут вызывать заболевания щитовидной железы, сахарный диабет, анемия, аутоиммунные заболевания, болезни сосудистой или сердечной системы. Гипогликемия является нередкой причиной головокружения. Многие препараты, в том числе для лечения приступов гипертензии, сердечных аритмий и гипергликемии, также могут вызывать симптомы, похожие на периферические или центральные вестибулярные расстройства. Тревожные расстройства, панические синдромы и агорафобии могут привести к эпизодическим головокружениям, имитирующим вестибулопатию. Предыдущие операции на ухе или заболевания уха, такие как холестеатома, могут привести к потере функции периферического вестибулярного канала, иногда из-за развития свища полукружного канал.
ж) Семейный анамнез. Мигрень, болезнь Меньера и отосклероз могут быть связаны с симптомами дисбаланса, а иногда носят семейный характер. Синдромные заболевания, такие как синдром CHARGE и синдром Эшера, могут сопровождаться вестибулярной дисфункцией. Мутация гена CACNA1А приводит к аутосомно-доминантным эпизодическим головокружениям и атаксии типа ЕА-2.
