Неврологическое обследование оценивает вестибулярные компоненты и связанные с ними глазодвигательную и постуральную функции для выявления характерных нарушений. Один из таких подходов представлен ниже в порядке, который будет соответствовать фактической экспертизе. Большая часть обследования периферической функции лабиринта посвящена оценке функции полукружных каналов, но все шире применяются тесты функции отолита.
В обоих случаях, вестибулярные функции оцениваются в первую очередь путем измерения движения глаз. Общий ЛОР-осмотр является частью оценки, но не в данном обзоре.
Вестибулоокулярные рефлексы отвечают за поддержание стабильности объектов на сетчатке во время движения головы. Нарушения в их физиологии может привести к нистагму и нарушению движения глаз в ответ на движения головы, что приводит к потере остроты зрения. Нистагм —это подергивание глаз с медленным и быстрым компонентами.
Спонтанный нистагм наблюдается при нарушении на уровне нейронной активности иннервирующих мышц глазного яблока. Вестибулярный нистагм называется «толчкообразным нистагмом» и включает в себя дрейфующую медленную фазу с последующим быстрым сбросом движения. Направление этого типа нистагма, как правило, называется по его быстрой фазе, потому что она заметнее для эксперта, но в действительности менее важна для диагностики, чем медленная фаза, которая непосредственно обусловлена афферентным входом с вестибулярной стороны.
Амплитуда нистагма часто уменьшается, когда пациенту удается зафиксировать взгляд на цели. По этой причине для проверки нистагма пациенту надевают очки Френцеля. Это очки с высокими диоптриями, которые позволяют эксперту видеть глаза пациента ясно, но свести к минимуму возможность зафиксировать взгляд.
«Вестибулярный нистагм» является смешанным горизонтально-вращательным движением глаз, что происходит в связи с недавними вестибулярными потерями. Это происходит даже при сохранении головы в неподвижном положении с возможностью ослабления фиксации зрения. Афферентный ввод к стволу мозга определяется сигналом от нормального горизонтального канала, который интерпретируется мозгом как ипсилатеральный поворот.
Ускоренный вестибулоокулярный рефлекс (УВОР) компенсирует это путем перемещения глаза в медленной фазе в противоположном направлении, которая затем сбрасывается быстрой фазой к нетронутому лабиринту. Круговые движения глаз обеспечиваются суммой сигналов, полученных от неповрежденных верхнего и заднего каналов. Поскольку активность верхнего канала вызывает вверху медленные фазы, а задний канал дает внизу медленные фазы, чистого вертикального движения глаз не наблюдается. Обратите внимание, что в некоторых ситуациях, нистагм вызван скорее чрезмерной активностью одного лабиринта, чем утратой функции другого. Это может произойти после операции на внутреннем ухе или в связи с приступами болезни Меньера.
Закон Александра.
После односторонней вестибулярной потери, центральный процесс (так называемый «дырявый интегратор») способствует движению глаз и нистагма,
позволяя глазу дрейфовать к центру, независимо от его положения.
Взаимодействие этого движения и движения глаз вызвано дисбалансом в вестибулярной деятельности между двумя лабиринтами,
причина нистагма будет более выражена при взгляде в сторону от поражения.
При прямолинейном взгляде, А, вестибулярная медленная фаза является первым признаком.
При взгляде в направлении быстрой фазы (справа, Б), «дырявый» интегратор вызывает движение глаз влево.
Этот перемещение добавляет вестибулярную медленную фазу, а чистая скорость медленной фазы (СМФ, SPV) возрастает.
При взгляде в направлении медленной фазы (слева, В), вытекающий интегратор приводит глаз к дрейфу вправо.
Этот дрейф вычитается из вестибулярной медленной фазы, а чистая SPV уменьшается.
Вестибулярный нистагм часто меняет свою амплитуду или направление с изменением направления взгляда. Нистагм у пациентов с доброкачественным позиционным головокружением, связанный с каналитиазисом заднего полукружного канала, является более вертикальным при взгляде в сторону от вовлеченной стороны и скорее вращательным при взгляде в сторону поражения. Это происходит потому, что глаз в большей степени находится на одной линии с плоскостью заднего канала при отведении взгляда и ближе к оси канала при взгляде в сторону патологии.
Нистагм может также возникать у здоровых людей. «Можно сознательно выполнить «сходящийся» нистагм, сфокусировавшись на ближайшей цели. «Конечная точка» нистагма достигается при направлении взгляда на дальнюю границу диапазона движения глаз. Эффект может усиливаться при приеме алкоголя или некоторых препаратов.
Закон Александра описывает движения глаз у пациентов с острыми односторонними вестибулярными нарушениями. В таких случаях нейроинтегратор находится под угрозой, и глаза, как правило, возвращаются к своей основной позиции. Эти движения объединяются с медленной фазой вестибулярного нистагма, вызванной асимметричным вводом от горизонтального канала. Результат усиливает преобладание вестибулярного нистагма, когда взгляд направлен на интактную сторону и уменьшает его, когда взгляд направлен в сторону гипофункциональной стороны.
Похожие результаты отмечают у пациентов с нистагмом Бруна при длительной вестибулярной дисфункции, например, при невриноме слухового нерва, когда вестибулярный нистагм менее выражен из-за центральной компенсации. При направленном к интактной стороне взгляде как функциональный лабиринт, так и утрата нейроинтегратора добавляют медленные фазы к гипофункциональной стороне. Тем не менее, при взгляде в сторону гипофункциональной стороны, влияние нервной интеграции позволяет глазам перемещаться в основном в направлении средней линии, компенсируя вестибулярный сигнал, управляющий их медленной фазой. Возникающие в результате медленные фазы находятся на интактной стороне, а быстрые происходят в направлении патологических изменений.
Несколько типов нистагма вызывает острая или хроническая патология центральной нервной системы. Яркий или мрачный нистагм может быть вызван алкоголем, приемом лекарств или нарушениями мозгового ствола и мозжечка, в том числе синдром Арнольда- Киари. «Маятникообразный нистагм» состоит только из медленных фаз и часто связан с патологией мозга. «Периодически переменный нистагм», в котором направление нистагма меняется примерно каждые две минуты, наблюдается при болезнях ствола мозга и мозжечка, включая мальформации Киари.
«Врожденный нистагм» может появиться как вестибулярный нистагм, хотя пациенты могут найти «нулевую точку» при взгляде, где нистагм сведен к минимуму и стараются удерживать глаза в этом положении. Синдром Туретта может вызвать глазные тики, имитирующие нистагм. Другие виды нистагма подробно описаны в других источниках.
