Обонятельная нейробластома (эйстезионейробластома) представляет собой редкую злокачественную опухоль с происхождением из клеток нервного гребня и развитием из обонятельного эпителия полости носа. Предположительно, опухоль происходит из базальных клеток обонятельного эпителия.
При гистологическом исследовании опухоль схожа с недифференцированным мелкоклеточным раком, из-за чего возможны случаи неверной постановки диагноза. Нейробластомы составляют 2-3% всех злокачественных опухолей полости носа и около 0,3% всех злокачественных опухолей верхних отделов дыхательного и пищеварительного трактов. Этиология неизвестна.
Обонятельная нейробластома характеризуется агрессивным ростом, она часто прорастает в околоносовые пазухи, полость черепа и глазницу. Иногда опухоль может быть многоочаговой, когда один очаг расположен над решетчатой пластинкой, а второй под ней, при этом даже при микроскопическом анализе не удается обнаружить соединения между двумя участками. Локализация нейробластомы на уровне верхних отделов полости носа и дна передней черепной ямки объясняет раннее вовлечение в процесс ситовидной пластинки с прорастанием в полость черепа.
Иногда обнаруживают метастазы в лимфоузлы шеи. Встретить их можно как при первичном обращении пациента, так и много лет спустя, уже после проведенного лечения. Согласно различным сообщениям, частота встречаемости метастазов в лимфоузлы варьирует от 10 до 33%, отдаленные метастазы встречаются в 10-40% случаев. Чаще всего поражаются легкие, головной мозг, кости. Общая 5- и 10-летняя выживаемость обычно выше, чем при других опухолях верхних отделов полости носа, и составляет 80% и 50% соответственно. Необходимо проведение регулярного эндоскопического и МР-контроля за ростом опухоли, поскольку рецидивы и отдаленные метастазы могут возникать даже спустя 10 лет после лечения.
а) Диагностика обонятельной нейробластомы. Обонятельная нейробластома встречается у пациентов в возрасте от 3 до 90 лет. Распределение по возрастным группам носит бимодальный характер, пиковая заболеваемость приходится на 11-20 и 51-60 лет. Другие исследования сообщают о мономодальном распределении возраста с преобладанием на пятом десятке жизни. Нейробластома с равной вероятностью встречается у мужчин и у женщин. На ранних стадиях пациенты не предъявляют каких-либо жалоб. При осмотре в полости носа определяется мягкая, полипозная ткань серо-красного цвета.
Чаще всего больных на протяжении нескольких месяцев или лет беспокоят рецидивирующие носовые кровотечения и одностороннее затруднение носового дыхания. К другим симптомам относят ринорею, гипосмию или аносмию, головную боль, экссудативный средний отит. Также проявления зависят от места инвазии опухоли и локализации отдаленных метастазов. Признаками плохого прогноза являются симптомы со стороны органа зрения (проптоз, выпадение полей зрения, эпифора, слепота) и внутричерепное распространение нейробластомы. Обычно диагноз ставится уже на поздних стадиях заболевания, когда опухоль проросла в окружающие структуры.
Для своевременной постановки диагноза врач всегда должен проявлять высокую степень настороженности по отношению к пациентам с односторонним затруднением носового дыхания и рецидивирующими носовыми кровотечениями.
Рентгенологические данные неспецифичны. Определяется одностороннее затемнение решетчатого лабиринта с возможной костной деструкцией. В полости носа визуализируется мягкотканное образование, которое может распространяться в верхнечелюстную или клиновидную пазуху, глазницу, полость черепа. Деформация костных стенок, которую часто можно увидеть на КТ, является признаком медленного роста опухоли.
МРТ помогает в первичной постановке диагноза, поскольку с ее помощью можно дифференцировать опухолевый процесс от воспалительного, а также оценить внутричерепной рост нейробластомы. КТ также полезна для оценки внутричерепного роста опухоли при повреждении основания черепа. Данные ангиографии непостоянны, может определяться как явная гиперваскуляризация с расширенными эмиссарными венами, так и просто незначительное усиление сосудистого рисунка на месте опухоли.
Обонятельная нейробластома (эйстезионейробластома) представляет собой злокачественную нейроэктодермальную опухоль,
происходящую из обонятельного слоя верхних отделов полости носа с распространением в полость черепа и/или околоносовые пазухи.
Обычно клетки опухоли сгруппированы в подслизистом слое в виде долей или узлов, которые разделены васкуляризированной фиброзной стромой.
Для клеток характерно малое количество цитоплазмы и наличие включений ядерного хроматина («соль и перец»).
Иногда формируются розетки (псевдорозетки Гомера Райта или истинные розетки Флекснера-Винтерштайнера), зоны некроза.
Опухоли классифицируются в зависимости от дифференцировки, наличия ядерного плеоморфизма и некроза, интенсивности митозов (пациенты со стадией Hyam I-II имеют лучший прогноз, чем Hyam III—IV).
Положительны нейроэндокринные маркеры, цитокератин отрицателен. На периферии опухолевых узлов определяются специфические поддерживающие клетки, экспрессирующие S-100.
б) Операция при обонятельной нейробластоме. Рекомендуемым методом лечения является хирургический. В зависимости от локализации опухоли и опыта хирурга может использоваться эндоскопический эндоназальный доступ, латеральная ринотомия, краниофациальная резекция, сочетание эндоскопического доступа с передней краниотомией.
в) Адъювантная терапия эйстезионейробластомы. Для снижения риска рецидива часто рекомендуется до или после лечения проводить лучевую терапию. Некоторые исследователи на ранних стадиях заболевания рекомендуют использовать только хирургический метод лечения, другие рекомендуют до или после резекции проводить лучевую терапию, которая позволяет повысить вероятность подавления местнорегионарного роста опухоли даже на ранних стадиях. Интересно, что согласно сообщению Кока и соавт., к улучшению исходов заболевания приводит использование химиотерапии, но не лучевой терапии.
На настоящий момент нет единого мнения о предпочтительном методе лечения. Тем не менее, чаще всего прибегают к комбинированному лечению; а наиболее распространенным доступом является краниофациальная резекция. В зависимости от распространенности опухоли используются различные сочетания химиотерапии, лучевой терапии и хирургических методов. Считается, что обонятельная нейробластома чувствительна к химиотерапии, которая обычно используется в качестве неоадъювантной терапии на поздних стадиях заболевания. Некоторые авторы для уменьшения размеров опухоли перед ее удалением рекомендуют проведение курса химиотерапии.
Chao и соавт. являются сторонниками воздействия на лимфоузлы шеи, либо при помощи лучевой терапии, либо путем проведения лимфодиссекции, либо их сочетанием, особенно при распространении опухоли за пределы полости носа и околоносовых пазух.
