Наблюдение за пациентами при применении ототоксичных лекарств
За пациентами, получающими ототоксичные препараты, нужен постоянный контроль. На практике гораздо проще отслеживать состояние слухового анализатора, а не вестибулярного, потому что в целом исследовать слух гораздо проще, и сделать это можно практически в любом стационаре. Существует несколько руководств по отслеживанию эффекта ототоксичных препаратов, но какой-то единый протокол до сих пор не разработан.
В большинстве лечебных учреждений используются свои протоколы. К сожалению, вне исследовательских и университетских клиник очень редко занимаются пристальным мониторингом пациентов, получающих ототоксичные препараты. К тому же, даже для определения ототоксичности используются три различных рекомендательных документа: критерии Американского общества слуха, языка и речи (ASHA), критерии тугоухости Брока, а также Общие терминологические критерии побочных эффектов (СТСАЕ).
Последние два включают градацию тугоухости по степеням. К сожалению, в последние годы они были признаны недостаточно чувствительными для диагностики ототоксичности. Для определения наличия или отсутствия ототоксич-ного эффекта препарата нужно использовать критерии ASHA. Все они приведены во врезке.
Далее мы описываем наши рекомендации по мониторингу ототоксичного действия лекарственных средств.
а) Первичная оценка. Всем пациентам, которым планируется лечение с использованием ототоксичных препаратов, первое обследование нужно проводить еще до получения первой дозы препарата (или как можно раньше после этого). В список необходимых исследований входят:
(1) отоскопия/тимпанометрия;
(2) оценка порогов воздушной и костной проводимости, в том числе на ультравысоких частотах;
(3) исследование отоакустической эмиссии на высоте продуктов искажения;
(4) при необходимости исследование слуховых вызванных потенциалов или стационарных потенциалов.
б) Системы классификации ототоксичных эффектов:
1. Критерии по ASHA:
• Повышение порогов > 20 дБ на одной частоте
• Повышение порогов > 10 дБ на двух смежных частотах
• При использовании ОАЭ или СВП—отсутствие реакции на трех последовательных частотах, с которых ранее удавалось получить ответ
2. Критерии Брока:
• Степень 0: Пороги < 40 дБ ПС на всех частотах
• Степень 1: Пороги > 40 дБ ПС на частоте 8000 Гц
• Степень 2: Пороги > 40 дБ ПС на частотах от 4000 до 8000 Гц
• Степень 3: Пороги > 40 дБ ПС на частотах от 2000 до 8000 Гц
• Степень 4: Пороги > 40 дБ ПС на частотах от 1000 до 8000 Гц
3. Критерии тугоухости СТСАЕ:
• Степень 1: изменение порогов на 15-25 дБ относительно исходного уровня, усредненных на двух смежных частотах хотя бы на одном ухе
• Степень 2: изменение порогов на 25-90 дБ, усредненные на двух смежных частотах хотя бы на одном ухе
• Степень 3: снижение слуха, требующее коррекции, в том числе с помощью слухового аппарата (например, > 20 дБ на речевых частотах на оба уха, > 30 дБ на одно ухо, требующее наблюдения у сурдолога/логопеда)
• Степень 4: снижение слуха с необходимостью кохлеарной имплантации и наблюдения у сурдолога/логопеда
в) Мониторинг состояния во время лечения. Отслеживать состояние внутреннего уха необходимо и во время лечения, используя описанный выше протокол. Частота проведения исследований зависит от конкретного препарата и частоты его использования, в качестве ориентира можно использовать следующие рекомендации:
(1) пациентов, получающих цисплатин или карбоплатин, необходимо обследовать каждый раз перед приемом новой дозы препарата;
(2) пациентов, получающих аминогликозиды или другие ототоксичные антибиотики, следует обследовать 1-2 раза в неделю;
(3) при проведении лучевой терапии исследования необходимо проводить перед началом лечения и после его завершения.
В ходе всего курса лечения важно оценивать и клинические признаки возможных нарушений. При появлении каких-либо подозрений нельзя медлить с внеочередным проведением дополнительных методов. При подозрении на вестибулопатию проводить формальную оценку вестибулярного анализатора нужно сразу, как только представляется такая возможность.
Лечащего врача нужно сразу же информировать обо всех симптомах и объективных признаках развивающегося токсического эффекта. В отношении продолжения лечения возможны следующие варианты:
(1) снижение дозы препарата;
(2) изменение кратности приема;
(3) переход на менее токсичный или нетоксичный препарат (при появлении вестибулопатии на фоне приема аминогликозидов это следует сделать незамедлительно).
г) Мониторинг после лечения. После окончания курса лечения рекомендуется повторять все исследования хотя бы в течение года: через четыре недели, через три месяца, через шесть месяцев и через год. Если регистрируются какие-то изменения слуха, значит, в дальнейшем пациент должен обследоваться ежегодно. Если пациент получал лучевую терапию по поводу новообразования головы и шеи, то в течение первых нескольких лет после ее окончания исследовать слух нужно каждые шесть месяцев, затем — хотя бы раз в год. Это нужно выполнять даже при наличии нормального слуха.
