МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Отоларингология:
Отоларингология
Работа ЛОР-врача
Болезни тканей головы, шеи, слюнных желез
Отология - все про ухо
Болезни и травмы наружного уха
Болезни и травмы среднего уха
Болезни и травмы внутреннего уха
Болезни носа и пазух
Болезни рта и глотки
Болезни гортани
Болезни трахеи
Болезни пищевода
Болезни слюнных желез
Болезни тканей шеи
Болезни щитовидной железы
Нарушения голоса
Нарушения речи
Нарушения слуха
Рекомендуем:
Книги по медицине
Видео по медицине
Фотографии по медицине
Консультации врачей
Форум
 
Оглавление темы "Беспричинная потеря слуха.":
  1. Механизмы развития беспричинной потери слуха (ОИНТ, острой идиопатической нейросенсорной тугоухости)
  2. Диагностика причин острой идиопатической нейросенсорной тугоухости (ОИНТ)
  3. Лечение внезапной потери слуха (острой идиопатической нейросенсорной тугоухости, ОИНТ)

Лечение внезапной потери слуха (острой идиопатической нейросенсорной тугоухости, ОИНТ)

а) Консервативное лечение внезапной потери слуха:

1. Кортикостероиды. Основным методом лечения острой идиопатической нейросенсорной тугоухости (ОИНТ) является назначение кортикостероидов. Они могут назначаться системно (перорально) или транстимпанально, иногда эти два метода введения препарата совмещают, но в большинстве случаев можно использовать лишь какой-то один из них. В 1980 году вышла важная статья Wilson и соавт., на которую затем ссылалось достаточно много исследователей. В ней авторы доказали эффективность назначения кортикостероидов при острой идиопатической нейросенсорной тугоухости (ОИНТ).

И хотя какого-то единого «рецепта» лечения острой идиопатической нейросенсорной тугоухости (ОИНТ) не существует, большинство пациентов могут принимать пероральный кортикостероид, обычно преднизон, в дозе 1 мг/кг массы тела в день в один или два приема. Для большинства взрослых пациентов ежедневная дозировка препарата будет составлять 60-80 мг. Пациенту важно рассказать о том, что препарат можно принимать только коротким курсом, что его возможные побочные эффекты хоть и являются достаточно серьезными, обычно преходящи, и что не существует других препаратов, чья доказанная эффективность приближалась бы к кортикостероидам.

Точный механизм противовоспалительного действия кортикостероидов неизвестен. Они ингибируют некоторые биохимические пути углеводного обмена, продукцию цитокинов, обеспечивают глюкокортикоидные и минералокортикоидные эффекты. Кортикостероиды стабилизируют клеточные мембраны, делают клетки более целостными и менее текучими, обеспечивая, таким образом, противовоспалительный эффект. И хотя точный эффект их действия неизвестен, прием кортикостероидов может быть эффективен при ОИНТ, которая является потенциально обратимой формой нейрогенного снижения слуха.

При пероральном приеме кортикостероидов первые 10-14 дней пациент должен получать максимальную дозу препарата, которая затем постепенно снижается в течение 5-7 дней. По мере снижения экзогенного поступления кортикостероида, надпочечники начнут вновь самостоятельно синтезировать кортизол. Прием кортикостероидов сопряжен с несколькими возможными побочными эффектами, о которых пациентов нужно предупреждать.

- Набор массы тела. Пероральный прием кортикостероидов может быть сопряжен с временным увеличением массы тела на 1,5-2 кг. Происходит это и из-за задержки жидкости, и из-за повышения аппетита. По мере снижения дозы препарата обычно происходит компенсаторная потеря массы тела.

Интратимпанальное введени кортикостероидов
а - Набор для интратимпанального введения дексаметазона. 1 мл туберкулиновый шприц используется для введения около 0,5 мл дексаметазона через иглу 27G.
При помощи каплевого аппликатора (длинный черный инструмент) на барабанную перепонку наносится местный анестетик, 20% фенол.
Обычно инъекции выполняются в область овального окна. При повторных инъекциях врач должен выбирать разные участки барабанной перепонки, т.к. это позволяет снизить риск перфорации.
б - Левая барабанная перепонка, звездочками отмечены типичные места вколов.

- Повышение уровня глюкозы крови. Если у пациента нет сахарного диабета, то в большинстве случаев волноваться из-за этого побочного эффекта не стоит. Тем не менее, если у пациента имеется «пограничный» уровень глюкозы, либо ему приходится принимать инсулин или пероральные сахароснижающие препараты, при системном использовании стероидов может потребоваться коррекция режима питания. Об этом должен помнить каждый врач, назначающий системные кортикостероиды, а пациент должен либо сам знать о том, как ему следует контролировать уровень сахара крови, либо он должен знать, к какому врачу ему следует обратиться. Пациентам с тяжелым инсулинозависимым диабетом прием пероральных кортикостероидов может быть противопоказан.

- Гипертензия. Назначение экзогенных кортикостероидов сопровождается задержкой жидкости в организме, которая ведет к повышению уровня артериального давления. Пациенты, давление которых обычно находится в норме, чаще всего переносят стероиды хорошо. Если артериальное давление пациента нестабильного на время приема кортикостероидов он должен находиться под наблюдением терапевта или кардиолога. Таким пациентам может потребоваться увеличение дозы препарата или включение в схему лечения дополнительного гипотензивного средства.

- Гастрит. Прием пероральных кортикостероидов может сопровождаться достаточно выраженными явлениями гастрита, часто его следует принимать вместе с рецептурными или безрецептурными препаратами, антацидами или ингибиторами протонной помпы (омепразол, эзомепразол, декслансопразол). Обычно эти препараты помогают значительно снизить выраженность кислотного рефлюкса.

- Бессонница. Практически все взрослые пациенты во время приема системных кортикостероидов предъявляют жалобы на нарушение нормальных фаз сна, особенно на состояние «перехода» от простой усталости ко сну. Поэтому желательно принимать полную дозу препарата до 14:00, для того, чтобы к ночи содержание препарата в плазме крови снизилось. По мере уменьшения дозы препарата выраженность бессонницы постепенно снижается.

- Аваскулярный некроз. Аваскулярный некроз суставов, которые принимают на себя значительную нагрузку, является идиопатической реакцией на прием любых экзогенных стероидов, которая встречается с частотой в один случай на 200000 человек. Данное осложнение проявляется стремительно развивающимся остеоартритом, который ведет к некрозу суставных поверхностей крупных суставов. Чаще всего поражается головка бедренной кости. Любой пациент, принимающий системные кортикостероиды, должен быть уведомлен о существовании этого редкого, но тяжелого осложнения.

- Прочие вопросы. Беременным женщинам и лицам с тяжелой глаукомой системные кортикостероиды обычно противопоказаны. Крайне важно, чтобы во время приема пероральных стероидов пациент находился под наблюдением у своего семейного врача. В некоторых случаях имеющиеся системные заболевания делают прием системных стероидов невозможным. В таком случае единственным возможным методом лечения остаются транстимпанальные инъекции.

Аудиограмма при острой идиопатической нейросенсорной тугоухости (ОИНТ)
а - Первоначальная аудиограмма мужчины 65 лет с ОИНТ левого уха.
После приема пероральных стероидов было отмечено небольшое улучшение. В дальнейшем кортикостероиды вводились интратимпанально.
б - Аудиограмма того же пациента после лечения системными и местными кортикостероидами.

2. Противовирусные препараты. Теория вирусного поражения улитки является одной из двух основных теорий патогенеза острой идиопатической нейросенсорной тугоухости (ОИНТ). При наличии весомых подозрений за вирусную природу заболевания вместе с кортикостероидами можно назначать ацикловир, валацикловир, фамцикловир и ганцикловир. Тем не менее, доказательства эффективности данных препаратов отсутствуют, поэтому на настоящий момент они не являются стандартом лечения острой идиопатической нейросенсорной тугоухости (ОИНТ).

3. Интратимпанальное (или транстимпанальное) введение стероидов. Известно, что экзогенные стероиды помогают восстановить слух у пациентов с острой идиопатической нейросенсорной тугоухостью (ОИНТ). В настоящее время активно изучается вопрос о том, какой метод использования кортикостероидов более эффективен: либо пероральный, либо через овальное и круглое окна. Интратимпанальное введение может быть показано тем пациентам, у которых курс системных стероидов оказался неэффективен, либо при наличии противопоказаний. Такой метод введения кортикостероидов достаточно много исследовался, было выяснено, что он помогает улучшить слух у пациентов с ОИНТ.

Выбор препарата зависит от фармакокинетики (минералокортикоиды всасываются сильнее, чем глюкокортикоиды) и от степени дискомфорта, которым сопровождается введение препарата (в зависимости от его pH).

Большинство врачей предпочитают использовать дексаметазон (4 или 10 мг/мл). После того, как на барабанную перепонку был нанесен местный анестетик (20% фенол или трихлоруксусная кислота), в барабанную полость вводят 0,5 мл дексаметазона. На 25-30 минут пациента укладывают в положение Тренделенбурга и просят постараться не глотать. Это нужно для того, чтобы препарат не покинул преждевременно среднее ухо. Потом пациента укладывают на спину, аспиратром убирают избыток препарата и вводят в слуховой проход несколько капель антибактериального препарата.

Также интратимпанально можно вводить гидрокортизона сукцинат натрия и метилпреднизолона сукцинат натрия. При исследованиях на животных было показано, что при внутривенном введении они достигают больших концентраций во внутреннем ухе. Тем не менее, введение этих препаратов в среднее ухо может быть достаточно болезненным и сопровождаться симптомами, похожими на острый средний отит. Как правило, пациенты переносят их хуже. Часто после первого введения дексаметазона пациенты могут перенести короткий эпизод вертиго и ощутить небольшой дискомфорт, но в целом инъекции дексаметазона переносятся хорошо. К сожалению, этого нельзя сказать о метилпреднизоло-не и гидрокортизоне, введение которых в среднее ухо достаточно болезненно.

Через неделю после второй инъекции (которую делают через 3-7 дней после первой) нужно исследовать больное ухо (воздушные пороги, костные пороги, восприятие речи, без тимпанометрии). Если у больного улучшаются пороги восприятия речи (SRT) или пороги распознавания слов (WDS), инъекции продолжаются до тех пор, пока не будет достигнут максимальный уровень слуха (чаще определяют по WDS). Дальнейшее выполнение инъекций как правило бессмысленно. Если же после первых двух инъекций никакого улучшения SRT или WDS не произошло, выполнять инъекции дальше никакого смысла нет.

Самым опасным осложнением интратимпанального введения кортикостероидов является перфорация барабанной перепонки. Использование иглы малого размера с минимальным количеством анестетика позволяет снизить риск. Если пациенту требуется выполнение многократных инъекций, совершать их нужно в разных точках. Лечение во время беременности должно быть одобрено гинекологом. И хотя количество вводимого препарата невелико, часть его покинет среднее ухо через слуховую трубу, достигнет желудка и попадет в системный кровоток.

б) Хирургическое лечение внезапной потери слуха. Хирургического лечения острой идиопатической нейросенсорной тугоухости (ОИНТ) не существует. Ревизия барабанной полости с закрытием предполагаемых фистул овального или круглого окон неэффективна.

Аудиограмма при острой идиопатической нейросенсорной тугоухости (ОИНТ)
а - Первоначальная аудиограмма женщины 61 года с ОИНТ левого уха, которая возникла за пять дней до выполнения аудиометрии.
Отмечался короткий (24 часа) эпизод головокружения, появился постоянный шум в ухе.
Проводилось лечение пероральным дексаметазоном, затем было выполнено четыре инъекции дексаметазона в барабанную полость.
б - Повторная аудиограмма пациентки после лечения.

в) Прогноз и эффективность лечения. Эффективность системных или интратимпанальных кортикостероидов в первую очередь зависит от следующих факторов:
1. Уровень слуха в момент выполнения первой аудиограммы (чистые тоны, пороги восприятия речи).
2. Характер первой аудиограммы. О хорошем прогнозе свидетельствуют «восходящая» аудиограмма и аудиограмма с «вырезкой», когда слух снижен только на средних частотах. Признаками плохого прогноза являются тяжелый, нисходящий характер снижения слуха и «плоская» аудиограмма, когда слух практически отсутствует.
3. Время между возникновением тугоухости и назначением кортикостероидов. Задержка на две недели и более говорит о неблагоприятном прогнозе. Чем раньше начато лечение, тем выше шанс на восстановление слуха.

В публикациях приводятся разные сведения об эффективности лечения при ОИНТ. Во многом они разнятся из-за того, какое именно проводилось лечение, и какие критерии использовались для определения «успешного лечения», «низкой эффективности лечения», «отсутствия эффективности лечения».

По сути, в зависимости от того, как изменяется слух пациента в ответ на проводимое лечение, можно выделить три группы.

I. Высокая эффективность лечения. Лучше всего на лечение реагируют пациенты с легким или умеренным снижением слуха, хорошими показателями распознавания речи, без головокружения. Наиболее эффективна терапия у больных с сохраненным слухом и «восходящей» аудиограммой или с аудиограммой с «вырезкой». У многих из них слух восстановится до нормальных или почти нормальных значений. Контрольную аудиометрию следует выполнить через шесть месяцев.

II. Умеренная эффективность лечения. У таких пациентов при первом обращении к врачу слух обычно хуже, может присутствовать головокружение или шаткость. Возможно, у этой группы слух несколько улучшится, но шансов на то, что он вновь станет нормальным, практически нет. Некоторым больным может потребоваться слухопротезирование. Повторная аудиометрия проводится через шесть месяцев.

III. Низкая эффективность лечения. Обычно даже после лечения на аудиограмме определяется плоский график («все пропало»). Чаще всего такие пациенты старше 60 лет, а снижение слуха сопровождалось тяжелым эпизодом вертиго. Иногда причиной таких симптомов может быть лабиринтит. Пациентам нужно объяснить, что слух не восстановится вне зависимости от того, какое лечение им будут проводить. Таким пациентам потребуется использование аппарата с контралатеральной передачей звука (CROS) или аппарата с костной проводимостью (ВАНА). Многие, если не все, пациенты уже посетили множество оториноларингологов и отиатров, перепробовали множество видов лечения, в том числе системные и интрагимпанальные стероиды.

Обычно они ждут чуда. Сохраняя достаточную чуткость, врач должен поставить верный диагноз и помочь пациенту принять факт полной утраты слуха в одном ухе. Очень важно убедить пациента в том, что вероятность того, что слух пропадет еще и на второе ухо, очень мала, и даже в том случае, если это вдруг произойдет, пациент не останется глухим, т.к. ему возможно будет провести кохлеарную имплантацию.

Важно рассказать пациенту, что внезапная потеря слуха на одно ухо вовсе не означает, что второе ухо должна постигнуть та же судьба. Чаще всего именно этого в душе боятся все пациенты, поэтому врач должен приложить все усилия, чтобы рассеять опасения. Проявляя максимальные доброту и сочувствие, врач должен помочь пациенту принять факт потери слуха на одно ухо, а затем оказать ему помощь в совершении действий к восстановлению нормальной способности к коммуникации. Без сомнения, пациентов этой группы лечить сложнее всего.

Ключевые моменты:
• ОИНТ встречается с частотой приблизительно в 1-2 случая на 100000 человек в год. Причина неизвестна.
• ОИНТ практически всегда поражает только одно ухо. Если слух пациента снижается и на второе ухо, нужно задуматься о другом диагнозе, например, аутоиммунной причине снижения слуха.
• Основу лечения ОИНТ составляют кортикостероиды. Их можно принимать перорально или вводить в барабанную полость. При отсутствии противопоказаний их следует назначать каждому пациенту.
• «Окно возможностей» при лечении ОИНТ составляет порядка 4-6 недель, после которых вероятность на восстановление слуха резко снижается. Очень важно, чтобы при возникновении подозрений на ОИНТ, лечение было начато как можно раньше.
• На настоящий момент нет доказательств того, что противовирусные препараты эффективны при ОИНТ.
• Каждому пациенту с ОИНТ необходимо оценивать состояние ретрокохлеарного отдела слухового анализатора, желательно при помощи МРТ внутренних слуховых проходов с контрастом и без. Это нужно для того, чтобы полностью исключить акустическую невриному, вероятность которой хоть и мала, но все-таки есть.

- Также рекомендуем "Лекарства вредные для органа слуха (ототоксичность)"

Медунивер - поиск Чат в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Ваши вопросы и отзывы: