Методика импедансной аудиометрии - тимпанометрии и измерения акустического рефлекса
Результаты субъективной тональной аудиометрии основываются на опросе пациента. В отличие от нее, при объективной аудиометрии пациента тестируют, основываясь не на его субъективных ощущениях, а на непроизвольных физиологических реакциях и «объективных» параметрах.
Такие объективные реакции позволяют подтвердить правильность интерпретации результатов тональной аудиометрии и играют важную роль в аудиометрической диагностике у грудных детей, детей младшего возраста и пациентов с психическими расстройствами и нарушением когнитивных функций.
Для проведения объективной аудиометрии используют три метода:
• импедансную аудиометрию: измерение изменений акустического импеданса барабанной перепонки;
• исследование СВП: регистрация биоэлектрических ответов улитки, преддверно-улиткового нерва и слуховых путей, а также коры головного мозга, вызываемых путем акустической стимуляции;
• отоакустическую эмиссию: измерение спонтанной или вызванной акустической стимуляцией вибрации улитки.
Импедансная аудиометрия является частью функциональной диагностики поражений звукопроводящего аппарата. Она включает следующие два метода исследования:
• Тимпанометрию, которая состоит в измерении импеданса или непрямом измерении давления в среднем ухе (если барабанная перепонка сохранна), изменяя давление в наружном слуховом проходе. Тимпанометрия позволяет косвенно судить о функции слуховой трубы.
• Измерение акустического рефлекса, которое заключается в регистрации изменений импеданса, вызванных акустическим рефлексом стременной мышцы.
Методика импедансной аудиометрии
Наружный слуховой проход затыкают заглушкой, через которую проходят три трубки. Через одну трубку подается тестовый тон, вторая трубка соединена с регулятором давления, с помощью которого в наружном слуховом проходе создают положительное или отрицательное давление (±400 мм вод.ст.). С третьей трубкой соединяют микрофон, который позволяет измерять звуковое давление, создаваемое тестовым тоном, отражающимся от барабанной перепонки при изменениях импеданса.
- Тимпанометрия. В норме давление по обе стороны барабанной перепонки одинаково, так что акустическое сопротивление барабанной перепонки минимальное. Измерение импеданса барабанной перепонки при изменениях давления в наружном слуховом проходе позволяет путем измерения податливости барабанной перепонки определить разность давления кнутри и кнаружи от нее. Чем больше эта разность, тем больше импеданс барабанной перепонки.
Регистрация импеданса при давлении в диапазоне от -300 до +300 мм вод.ст. позволяет построить кривую с пиком, соответствующим нулевому значению, которое свойственно барабанной перепонке при ее нормальной подвижности. При этом значении барабанная перепонка характеризуется максимальной податливостью и, следовательно, минимальным импедансом. Вершина кривой при повышении ригидности барабанной перепонки, например связанном с образованием рубца в ней или скоплением в барабанной полости экссудата, снижается.
При повышении податливости, например при образовании атрофических рубцов в натянутой части барабанной перепонки, уровень вершины кривой повышается.
Тимпанометрия. Трубки, проходящие через герметизирующую затычку,
проводят тестовые тоны и воспринимают отраженные тоны.
Податливость барабанной перепонки рассчитывают исходя из уровня громкости.
Смещение барабанной перепонки регулируется специальным воздушным насосом.
Итоговые кривые четырех наиболее важных результатов тимпанографии.
Кривые отражают податливость барабанной перепонки к изменениям давления в наружном слуховом проход.
а - Нормальные кривые: вершина кривой соответствует примерно нулевому давлению, когда давление в барабанной полости и наружном слуховом проходе одинаково,
б - Кривая при повышенной податливости барабанной перепонки: при избыточной подвижности барабанной перепонки вершина кривой соответствует повышенному уровню податливости.
Такая картина возможна при образовании атрофических рубцов в - натянутой части барабанной перепонки или при нарушении непрерывности цепи слуховых косточек.
в - Пик отрицательного давления: вершина кривой смещена ниже уровня 100 даПа из-за сниженного давления в полости среднего уха.
г - Уплощенная тимпанограмма без пика податливости.
Такая кривая регистрируется при скоплении выпота в полости среднего уха,
а также при перфорации барабанной перепонки, когда эквивалентный объем наружного слухового прохода оказывается повышенным.
- Акустический рефлекс стременной мышцы. Исследование акустического рефлекса стременной мышцы основывается на том, что звуковой стимул, громкость которого выше пороговой более чем на 70 дБ, вызывает рефлекторное сокращение стременной мышцы. Это приводит к изменению импеданса барабанной перепонки, которое можно отразить графически. Этот эффект отсутствует, если барабанная перепонка неподвижна, прервана цепь слуховых косточек или стремя фиксировано в овальном окне в результате отосклероза.
При симуляции тугоухости рефлекс стременной мышцы вызывается при громкости стимула, приближающейся к нормальной, что позволяет исключить истинное нарушение слуха.
Рефлекс стременной мышцы представляет собой акустико-фациальный рефлекс. Афферентная часть дуги рефлекса образована преддверно-улитковым нервом и частью центральных слуховых путей, идущих в слуховые центры. Эфферентная часть дуги образована нервными путями, связывающими слуховые центры с ядром лицевого нерва, и самим лицевым нервом.
Поэтому исследование рефлекса стременной мышцы существенно облегчает топическую диагностику паралича лицевого нерва.
Определение порога, при котором срабатывает рефлекс стременной мышцы, имеет важное значение в диагностике отосклероза, феномена выравнивания громкости звука (феномен Метца заключается в уменьшении разницы между повышенным слуховым порогом и порогом срабатывания рефлекса стременной мышцы и снижении восприятия высоких тонов), глухоты, связанной с поражением ретрокохлеарной части слухового анализатора и ствола мозга.
Акустический рефлекс стременной мышцы не вызывается при таких заболеваниях, как:
• Ретрокохлеарная нейросенсорная тугоухость вследствие слухового утомления (например, при вестибулярной шванноме).
• Отосклероз и другие поражения среднего уха.
• Невропатия лицевого нерва при поражении его проксимальнее уровня отхождения волокон, иннервирующих стременную мышцу.
• Заболевания ствола мозга, при которых поражается центральная часть рефлекторной дуги.
