В оценке пациента с нарушением равновесия осмотр часто не информативен, и анамнез является важнейшим диагностическим инструментом. Нарушения равновесия — комплексный симптом, который может быть результатом аббераций вестибулярного аппарата.
Неустойчивость, «пьяная» походка, головокружение, тяжесть или легкость в голове, системное головокружение — такие слова обычно используют для описания вестибулярных симптомов. Отличие головокружения от других разновидностей нарушения равновесия следует подчеркивать в определенных случаях. Некоторые клиницисты определяют головокружение только как чувство движения при его отсутствии.
Опрос более 300 членов Американской ассоциации отоларингологов выяснил, существенные различия в понимании клиницистами этого термина.
Пациенты старше 75 лет чаще всего жалуются врачу на головокружение. Симптомы головокружения нельзя признавать возрастной нормой, и в большинстве случаев должна быть выяснена причина. При оценке жалоб клиницист должен выяснить следующие особенности нарушения равновесия:
• Начало (дата первого чувства неустойчивости? внезапное или постепенное?)
• Как нарушение равновесия описывается? (дифференциация между неустойчивостью и системным головокружением)
• Длительность?
• Эпизодическое или постоянное?
• Если эпизодическое, как долго длится эпизод? Есть ли симптомы между эпизодами? Частота эпизодов?
• Тяжесть
• Выздоровление: короткое, длительное, период нетрудоспособности
• Наличие/отсутствие синкопы
• Развитие (улучшение, ухудшение)
• Условия, достоверно вызывающие симптомы (положение головы, кашель, чихание, проба Вальсальвы, физические нагрузки, стресс, диета, определенная пища, сода)
• Облегчающие или ухудшающие факторы
• Есть ли вестибулярные симптомы, связанные с тугоухостью, шумом в ушах, очаговые неврологические знаки, мигрень, тошнота, рвота?
• Были ли когда-нибудь симптомы мигрени? (зрительные галлюцинации/ глазная мигрень, другие преходящие невролгические симптомы, фотофобия или гиперакузия) (головная боль не обязательна!)
• Семейный анамнез мигрени
• Анамнез травм головы и шеи, баротравмы
• Анамнез хронического заболевания уха. Анамнез отореи. Семейный анамнез хронических заболеваний уха, других проблем со слухом и равновесием.
• Анамнез операций на ухе, голове, шее, сосудах, сердце. Внутричерепные операции
• Повторяющиеся падения
• Может ли пациент работать, водить машину, совершать повседневные дела?
• Необходимость или перспектива получения помощи по инвалидности (из-за головокружения или других причин?
Выяснение у пациента с нарушением равновесия периодичности симптомов и наличия снижения слуха — одни из самых важных пунктов в истории болезни. Проспективное исследование Kentala и Rauch показало, что у 60% пациентов с распространенными причинами головокружения диагноз может быть установлен только на основе этих двух пунктов.
Некоторые пациенты возражают при сборе первичного анамнеза, когда врач задает слишком много вопросов для выяснения деталей. Если пациент выглядит расстроенным, можно поддержать его, напомнив, что сбор анамнеза сложен, но очень важен в диагностике и лечении.
Анамнез потерь сознания с головокружением — очень важный пункт и должен рассматриваться подробно. Строго говоря, отогенное вертиго не должно вызывать синкопальные состояния, хотя может вызвать отолитический криз. Отолигический криз Тумаркина характеризуется внезапной потерей вертикальной ориентации в пространстве, которая вызывает падение вперед, обычно без реакции самозащиты.
Несмотря на опасность, обычно это короткие приступы без потери сознания. Дифференциация синкопы и отолитического криза абсолютно необходима. Важно выяснить причину синкопальных атак, которые может быть и не связана с головокружением. Чаще всего обследование пациента с обмороками включает консультации терапевта, кардиолога, невролога и других специалистов. В редких случаях обморок может быть вызван очень сильным головокружением, причина которого — вазо-вагальный ответ.
Обморок из-за головокружения устанавливается путем исключения медицинских и неврологических причин и выяснения связи обмороков и головокружений в анамнезе.
В большинстве случаев полезно спрашивать пациента о наличии инвалидности. Пациенты, уже имеющие инвалидность, вероятнее всего относятся к группе тяжело страдающих и могут плохо отвечать на лечение. Пациентам, добивающимся получения инвалидности, часто предлагают заполнить объемные опросники с детальной информацией о потенциальных возможностях, что гораздо шире традиционного опроса при консультации. Заранее зная об этом, врач может выделить дополнительное время на опрос и собрать дополнительную информацию.
Очень часто осмотр пациента с головокружением не показателен, а вестибулярные тесты не убедительны, и анамнез остается наиболее важным, если не единственным, инструментом для постановки диагноза. Важность анамнеза для диагностики этих заболеваний неоспорима.
