Сбор общего анамнеза при нарушении слуха и равновесия
Установление диагноза при нарушениях слуха или равновесия начинается с тщательного сбора анамнеза и осмотра. Сбор анамнеза чрезвычайно важен в установке верного диагноза, позволяя врачу проконсультировать пациента и назначить надлежащую терапию.
В этой и следующих статьях на сайте представлены основные методы сбора неврологического и отологического анамнеза и осмотра, важные для оценки пациента с жалобами на нарушения слуха или равновесия. Здесь также обсуждается дифференциальная диагностика отологических и неврологических заболеваний и приводится краткий обзор распространенных заболеваний.
Для оценки пациента с неврологической патологией, равно как и с другими заболеваниями, необходим тщательно собранный анамнез и данные осмотра. Изложенный в последующих главах материал покажет, что разработки последних трех десятилетий обеспечили клиницистов точными методиками визуализации и тестирования.
Однако основную роль в диагностике по-прежнему играют данные осмотра и анамнеза, позволяющие оценить состояние пациента и назначить эффективные дополнительные методики обследования.
При оценке пациента с нарушениями слуха или равновесия часто используются специальные анкеты. На первичных и повторных консультациях могут заполняться разнообразные формы. У таких анкет есть несколько преимуществ:
(1) позволяют при обследовании фокусироваться на проблеме;
(2) дают возможность собрать всю необходимую информацию и отбросить лишнюю;
(3) сохраняют точную информацию для последующего обследования, исследований, операций, административных нужд.
Кроме того, Комитет по проблемам слуха и равновесия при Американской академии хирургии ЛОР-органов, головы и шеи (AAO-HNS) рекомендует документирование определенных элементов истории болезни при лечении пациентов с нарушениями равновесия.
Для отологической оценки также полезен формуляр, заполняемый пациентом с нарушением слуха. Этот опросник может быть заполнен на консультации или перед ней, если его предварительно отправят пациенту по электронной почте. Данный опросник должен включать в себя все аспекты истории болезни пациента, в том числе анамнез текущего и предшествующих заболеваний, данные выписок, информацию о предыдущем консервативном и оперативном лечении, прием лекарств в прошлом и в настоящее время, аллергический анамнез, травмы, анамнез шумового воздействия, социальное положение, семейный анамнез, опрос по системам и органам.
Представленные пациентом данные не заменяют, а скорее дополняют обычный сбор анамнеза, выполняемый врачом. Опросник позволяет избежать неточностей, касающихся начала клинических симптомов, предыдущих обследований и хирургического лечения, что имеет большое значение в медицинских судебных делах. К тому же, поощряется, когда пациент по возможности заполняет список лекарственных средств, на которые у него есть аллергия.
Стандартная консультация должна начинаться с выяснения ведущей жалобы пациента. При проблемах с ухом жалобы обычно разнообразные (шум в ушах, неустойчивость, выделения из уха, тугоухость). Давая больному некоторое время на уяснение основной жалобы, врач часто получает важную информацию. За выяснением жалоб следует сбор анамнеза.
Уточняется ряд специфических моментов, включая начало симптомов, их длительность, частоту появления, ассоциированные симптомы, облегчающие и усугубляющие факторы. Во многих случаях важно выяснить, какое ухо вызывает описываемый симптом, поскольку возможны отличия («правое ухо болит, левое плохо слышит, выделения из обоих ушей»). Затем выясняется анамнез предыдущего лечения (консервативного и оперативного), описание симптомов, назначенные препараты, аллергические реакции, использованные лекарственные препараты и их эффективность), травмы ишумовые воздействия, а также социальный и семейный анамнез.
Анамнез не должен быть сфокусирован только на симптомах нарушения слуха или равновесия, но на пациенте в целом, поскольку многие системные заболевания могут повлиять на вестибулярную и слуховую функции. Ревматические заболевания, диабет, рассеянный склероз, патология щитовидной железы — лишь некоторые системные заболевания, способные вызывать или обострять нейроотогенные симптомы.
Особое внимание уделяется шумовым воздействиям, связанным с профессией, развлечениями и военными действиями, как и влияние любой возможной травмы, связанной с жалобой. Как было отмечено выше, заполнение анкет пациентом позволяет врачу выполнить все эти пункты.
Фиксируют все назначения лекарственных препаратов, в том числе и уже использовавшиеся для лечения текущих симптомов. Список потенциально ототоксичных препаратов приведен в таблице ниже. Аминогликозиды, салицилаты, фуросемид, гидрокодон и другие часто используемые препараты могут быть ототоксичны. В большинстве случаев вопрос об ототоксичных агентах приходится уточнять, потому что пациент может и забыть о предшествующем назначении, особенно при успешном исходе (например, гентамицин использовался для лечения внутрибрюшной инфекции шесть месяцев назад).
Другие лекарства могут вызвать ощущение неустойчивости (антигипертензивные, антидепрессанты) без прямой ототоксичности. Сонливость часто появляется при приеме различных препаратов (антигистаминные, бензодиазепины), усиливая неустойчивость, особенно у пожилых пациентов.
Крайне важен факт использования местнодействующих средств. Иногда пациент забывает упомянуть о периодическом применении. Многие местные препараты опасны из-за возможной ототоксичности даже при надлежащем использовании, в определенных случаях информация об использовании подобных препаратов помогает в диагностике и лечении.
При обследовании и заполнении опросника необходимо выяснить применение безрецептурных препаратов и пищевых добавок. Об этом часто забывают, как пациенты, так и врачи. Применение пищевых добавок широко распространено. Нередко встречаются пациенты, принимающие добавки неясного происхождения. К тому же, некоторые пациенты принимают «гипердозы» витаминов и пищевых добавок, не понимая физиологических последствий.
Множество пациентов с нарушениями равновесия принимают или принимали в прошлом препараты, влияющие на их компенсаторные способности или взаимодействующие с предписанными лекарствами.
Подавляющее большинство взрослых пациентов принимали хотя бы один препарат в течение двух недель до визита к врачу (аспирин, тиленол, НПВС, от головной боли или спазмов, витамин Е как антиоксидант), что желательно выяснить и внести в историю болезни.
Определенные данные о пациенте должны быть записаны в историю болезни для сведения хирурга. Должна быть выяснена информация о кровотечениях или осложнениях анестезии, а также семейный анамнез этих осложнений.
Вопрос о наличии гемотрансфузий в анамнезе может напомнить пациенту о хирургических осложнениях.
