Сбор анамнеза для оценки органа слуха (слухового аппарата)
История болезни пациента со снижением слуха должна включать в себя следующие пункты:
• Продолжительность, возраст манифестации
• Скорость прогрессии (быстрая или постепенная)
• Постоянное или периодическое снижение слуха
• Одно- или двустороннее
• Предшествующее использование слухового аппарата
• Сопутствующие симптомы (шум в ушах, головокружение, инфекции, чувство распирания, оталгия, оторея)
• Предыдущие операции по поводу снижения слуха или других причин
• Семейный анамнез снижения слуха, включая отохирургию
• Лучше слышащее ухо.
Во время проведения объективного осмотра, камертональных проб, аудиограмм, пациента необходимо спрашивать, какое ухо лучше слышит. В случае, если пациент видел данные аудиометрии до визита к врачу, необходимо удостовериться, соответствует ли субъективное ощущение снижения слуха результатам аудиометрии.
Стандартные данные истории болезни при обследовании ребенка со снижением слуха включают гестационный, перинатальный, постнатальный и детализированный семейный анамнез. Необходимо выявить возможные ассоциированные симптомы (другие системные заболевания, неврологическую патологию и аномалии развития, нарушения роста, аномалии черепа, заболевания почек, сердца, системы крови, нарушения метаболизма).
Необходимо опросить родителей, членов семьи и воспитателей. Родители могут заметить снижение слуха у ребенка, но небольшое снижение слуха может остаться незамеченным родственниками. В случае одностороннего, средне- или высокочастотного снижения слуха проблема может быть выявлена только при скрининговой аудиометрии. Примерно 50% случаев врожденного ухудшения слуха являются наследственными, причем 60-70% из них наследуются по аутосомно-рецессивному типу.
Большинство случаев наследственного ухудшения слуха не проявляются синдромами, а самой частой генетической мутацией на сегодняшний день является мутация в коннексине-26, белке, важном для ионного гомеостаза во внутреннем ухе.
При генетическом исследовании возможно выявить у ребенка различные мутации, вызывающие снижение слуха, проведение этого исследования рекомендовано в специфических случаях, количество которых постоянно расширяется. Применение генетических тестов при обследовании детей со снижением слуха быстро и неоднозначно меняющаяся область исследований, что требует от клинициста регулярного изучения современной литературы. Несмотря на тестирование, генетическое консультирование должно быть предложено всем семьям с детьми, страдающими предполо жительно наследственным снижением слуха.
Перечень причин снижения слуха приведен в таблицах ниже. Доказано, что врожденная цитомегаловирусная (ЦМВ) инфекция является причиной снижения слуха. В определенных условиях скоро станет возможно установить ЦМВ инфекцию, как этиологическую причину снижения слуха, более чем через год после рождения, на основании данных анализов крови.
Установить этиологию врожденного снижения слуха не так легко. В обширном исследовании 31,9% обследованных детей не имели достоверной этиологии, этиология при одностороннем поражении была установлена в 50%, что ниже, чем при двустороннем поражении (75,4%). Несмотря на доступность множества диагностических тестов, анамнез остается важной составляющей в диагностике снижения слуха у детей.
Шум в ушах это любой звук, воспринимаемый пациентом при отсутствии внешних источников звука. Шум в ушах может быть разделен на субъективный и объективный. Внутри каждой категории выделяют также пульсирующий и не пульсирующий шум.
Объективный шум в ушах встречается редко, и слышен врачу при осмотре. Чаще встречающийся субъективный шум не слышен врачу при осмотре. Объективный шум в ушах может быть вызван сосудистой, неврологической патологией, изменениями слуховой трубы или небной занавес ки. Сосудистые патологии могут вызвать пульсирующий шум, создавая турбулентные потоки в сосудах шеи, своде черепа, височной кости.
Объективный шум в ушах могут вызвать артериовенозные мальформации, шунты, аневризмы, абберантные сосуды, аномалии поперечный синуса (стриктуры, телеангиоэктазии) и сосудистые новообразования. Объективный шум в ушах вызывают такие неврологические нарушения как небный миоклонус и спазм мышц, напрягающих барабанную перепонку. Небный миоклонус — редкое заболевание, характеризующееся регулярными или нерегулярными быстрыми щелкающими звуками.
Причиной может быть системная патология ЦНС с необходимостью неврологической оценки и визуализации. Звуки возникают, когда слизистая слуховой трубы под действием клонических сокращений небных мышц щелкает при «открытии» и «закрытии». Мышечные спазмы в среднем ухе (стременная мышца, мышца, напрягающая барабанную перепонку) производят периодические назойливые слуховые пульсации. Спазмы могут также провоцировать внешние звуки.
Субъективный шум в ушах встречается чаще, чем объективный, и в основном связан с высокочастотной сенсоневральной тугоухостью, обычно в результате шумового воздействия или в силу возраста (пресбиакузис). В других случаях причины идиопатические, метаболические, генетические, кардиологические, сосудистые, неврологические, фармакологические, дентальные, психологические или отологические. Шум в ушах, связанный с симметричной сенсоневральной тугоухостью не требует обследования за рамками полного аудиологического исследования головы и шеи.
Односторонний или пульсирующий шум в ушах и шум, связанный с асимметричной сенсоневральной тугоухостью или кондуктивной тугоухостью, обычно требует дополнительных мероприятий, визуализации или нейрофизиологического тестирования.
Во время консультации следует оценить наличие/отсут-ствие боли в каждом ухе. При оталгии необходимо выяснить ее интенсивность. Наличие оталгии ожидаемо у пациентов с инфекцией наружного уха, барабанной перепонки, среднего уха или сосцевидного отростка. Хотя индивидуальное восприятие боли вариабельно, хроническая инфекция среднего уха, в общем, менее болезненна, чем острая. Обычно при хронической оторее с перфорацией барабанной перепонки сильная боль не ожидаема. При наличии сильной боли в ухе (особенно выходящей за рамки клинической картины) следует провести дифференциальную диагностику и исключить изолированную инфекцию.
«Несоразмерная» боль может указывать на развитие осложнений. В инфицированном ухе боль обычно вызывают гной под давлением, острая или подострая эрозия кости. Когда отоскопическая картина ничем не примечательна, выявление усугубляющих и облегчающих боль факторов может иногда установить источник боли. К примеру, боль при жевании, в ночное время или в стрессовых ситуациях в течение дня может указывать на дисфункцию височно-нижнечелюстного сустава. Недавнее лечение зубов в анамнезе и плохо подобранные зубные протезы могут указывать на иррадиацию боли из полости рта. Причиной острой или хронической оталгии может быть иррадиация боли из мышц головы и шеи.
Боль в ухе без объективной причины служит тревожным признаком возможной малигнизации. Злокачественные новообразования верхних дыхательных путей (носоглотка, миндалина, основание языка, ротоглотка, гортаноглотка, гортань) могут давать иррадиацию боли в ухо. Поэтому у пациентов с оталгией при нормальной отоскопической картине необходимо выяснять данные анамнеза, указывающие на малигнизацию, такие как ларингит, охриплость, злокачественные опухоли и хирургические вмешательства в области головы и шеи в анамнезе. Учитывая возможность отдаленного метастазирования в височную кость, необходимо выяснить наличие злокачественных новообразований других органов.
При обследовании следует учитывать и данные о хирургических операциях на ухе в прошлом, тимпанотомии, лучевой терапии, перенесенном опоясывающем лишае, повто ряющихся головных болях и травмах.
Если основной жалобой являются выделения из уха, необходимо выяснить их особенности: профузные или скудные, гнойные, прозрачные, слизистые, кровянистые или с неприятным запахом. При наличии отореи бесспорно, очень важны сведения о предыдущих вмешательствах на ухе. Врачу и пациенту будет непросто обсудить многочисленные вмешательства, выполненные в течение многих лет различными хирургами. Наконец пациент может не помнить об операции на ухе. Хотя сведения, приводимые пациентом и даже медицинские документы о предыдущих манипуляциях не всегда точны, эта информация очень важна; необходимо записать дату, тип и сторону вмешательства.
При любых жалобах на слух, пациента нужно спросить о лучше слышащем ухе, несмотря на данные осмотра, камертональных проб и аудиограммы. Оторея без перфорации барабанной перепонки указывает либо на дерматологическое заболевание, либо на инфекцию наружного слухового прохода.
Зуд в слуховом проходе встречается достаточно часто. Изолированный зуд редко является индикатором угрожающего процесса. Таким образом, пациента с зудом в ухе следует спросить о сопутствующих симптомах (выделения из уха, боль, тугоухость и т.п.), которые укажут на истинную причину. В случае изолированного зуда в ухе необходимо спросить пациента о тампонаде уха, манипуляциях в ухе, попадании воды, серных пробках, системных и местных дерматологических жалобах.
