Подсчет выгод и затрат в медицине. Отношение величин затрат-выгод
Подсчет денежных сумм требует сравнения выгод и затрат за весь период, представляющий интерес для лиц, принимающих решения, т. е. на протяжении срока жизни проекта или вмешательства. Общая структура такой оценки может быть выражена следующим уравнением:
Vj= Вj - Сj, где Vj — ценность (value) проекта j; Bj, Сj — соответственно выгоды (benefits) и затраты (costs), ожидаемые от проекта j.
Если ценность проекта больше нуля (V > 0), то по правилам АЗВ можно было бы сказать, что оцениваемый проект стоит того, чтобы им заниматься.
Теоретически этот подход предлагает руководство по абсолютным выгодам от вмешательства, т. е. стоимость использованных ресурсов сравнивается со стоимостью ресурсов, которые могли бы быть сэкономлены или созданы. В рамках этого анализа присутствует отчетливое допущение, что всегда есть «альтернативный вариант ничегонеделания» с нулевыми затратами и выгодами, с которым негласно сравнивается любое новое вмешательство.
Это допущение несколько нереально, поскольку имеется очень незначительное количество примеров, когда фактически не было бы осуществлено абсолютно никакого вмешательства.
Отношение величин затрат-выгод часто неправильно рассматривают как критерий для сравнения альтернативных проектов (или даже применяют в качестве такового). Это не просто терминологическая ошибка: подобный подход может на деле изменить вынесенное заключение об относительных достоинствах конкурирующих вмешательств. Рассмотрим следующий пример.
Допустим, имеется два проекта: А и Б. Проект А при затратах 5000 ф. ст. обеспечил выгоды, оцененные в 7500 ф. ст.; проект Б потребовал затрат в 2000 ф. ст. и произвел выгод на 4000 ф. ст. Если в качестве критерия для принятия решений используется разность между затратами и выгодами, то будет выбран проект А (для которого чистая выгода составляет 2500 ф. ст. против 2000 ф. ст. по проекту Б).
Если же взять за основу отношение затрат и выгод, то перевес получит проект Б, поскольку здесь частное от деления этих величин больше (для проекта Б: 4000/2000 = 2; для проекта А: 7500/5000 = 1,5). Проблема с использованием критерия соотношения заключается в том, что его валидность основывается на двух предположениях, которые редко выдерживаются: (1) что программы помощи являются делимыми, т. е. вы можете иметь такую большую (или такую малую) часть программы, какую выберете; (2) что здесь имеет место постоянный эффект масштаба, т. е. соотношение между вложениями (затраты) и объемом результатов (выгоды) остается одним и тем же независимо от размера программы (Mishan, 1975).
Более того, использование правила соотношения является произвольным; числовое значение показателя зависит, в частности, от того, будет ли определенный компонент (такой как сниженное качество жизни) включен как отрицательная выгода или как издержки (через более низкую продуктивность). Правило разности затрат-выгод более удовлетворительно (разумеется, при условии избежания двойного счета).
При анализе затрат-выгод то и дело возникает вопрос о том, как присвоить определенную стоимость человеческой жизни или болезни — ведь это важный элемент во многих анализах, использующих данную технику. Один из предложенных методов получил наименование «подход с позиций человеческого капитала»: человеческая жизнь оценивается как сегодняшняя стоимость дисконтированного потока ожидаемых в будущем доходов.
Этот проект подвергся резкой критике: получалось, что он подразумевает, будто бы жизнь в пенсионном возрасте уже не имеет ценности, а значит, оказание медицинской помощи людям старше 65 лет вообще не может быть экономически оправданным. Из этой концепции вытекает и ряд других следствий, касающихся распределения и справедливости и способных повлиять на распределение ресурсов в сфере медицинского обслуживания; сюда относится, к примеру, напрашивающийся вывод, что люди с более высоким доходом должны пользоваться более высоким приоритетом по сравнению с прочими.
По этим и по многим другим причинам подход с позиций человеческого капитала не получил широкого распространения при оценке программ медицинской помощи.
