Кому должна предоставляться та или иная помощь? Менеджемент медицинской помощи
При экономических оценках психиатрической помощи редко ставился вопрос «кому должна предоставляться данная помощь?», хотя он — что вполне очевидно — остается основополагающим при решении задач по установлению приоритетов и в повседневной практике. Как известно, при эпилепсии хирургическое вмешательство является наиболее эффективной формой лечения лишь в небольшом проценте случаев: когда состояние резистентно к лекарственной терапии; когда паттерн и тяжесть судорожных припадков неприемлемы; когда первопричина заболевания связана с органическим поражением головного мозга (Rossi, 1990).
В одной публикации (Silfvenius, 1988) приводятся результаты подсчета экономических издержек, связанных с эпилепсией, и высказывается предположение, что хирургическое вмешательство приведет 20% пациентов к функционированию на нормальном уровне, а 50% этих прооперированных будут полностью избавлены от припадков. Экономические выгоды могут быть исчислены с точки зрения экономии косвенных издержек благодаря возвращению пациентов на рабочие места (или включению в трудовую деятельность тех из них, кто прежде не работал), сокращению расходов на пособия по безработице и увеличению продуктивности. Прямые затраты также должны сократиться, поскольку снижается потребность в оказании супервизированной помощи (реестры надзора, выписка под наблюдение и т. п.).
Может быть проведена параллель с некоторыми из более новых фармакологических средств, используемых при шизофрении. Например, разногласия относительно действенности клозапина отчасти связаны с целенаправленным его применением при проведении испытаний в США к определенным группам людей с шизофренией (Healy, 1993).
Аналогичным образом, исследование лечения рис-перидоном стационарных больных относилось только к пациентам с шизофренией, которые уже прошли годичный курс лечения, а значит, хорошо переносили данный препарат (Addington et al., 1993). Однако эти факторы, ограничивающие возможность обобщения результатов испытаний, могут в то же время помочь при выборе оптимального объекта для адресного применения сравнительно дорогостоящих видов лечения.
Выводы, отфильтрованные из материалов исследований, позволяют утверждать, что вопрос «кому?..» может играть важную роль при внедрении менеджмента помощи. Интаглиата (Intagliata, 1982) определяет такой менеджмент как процесс «повышения непрерывности помощи, ее доступности, подотчетности и эффективности». Есть данные из Соединенных Штатов (по Великобритании такой информации почти не имеется), свидетельствующие о том, что людям, не желающим посещать службы на базе больниц, не соблюдающим схему приема лекарств, обладающим крайне ограниченной способностью следить за собственным состоянием и подверженным частым кризисам, чаще всего наибольшую пользу приносит «ассертивный менеджмент случая» (Stein & Diamond, 1985, цит. по: Thornicroft, 1991).
Такого рода информация указывает — на более общем уровне — на необходимость исследовать дезагрегированные данные, чтобы выявить те индивидуальные характеристики пациентов, которые ассоциируются с разными результатами и затратами.
