Адекватность медицинской помощи. Когда должна предоставляться помощь?
Под эту первую рубрику может быть отнесен целый ряд различных политических и практических вопросов. Характерный пример экономических оценок, отвечающих на вопросы рассматриваемого типа, — оценки, связанные с клиническими испытаниями лекарственных средств (Moore & Clip, 1994), включая экстраполяции от одной страны к другой (Davies & Drummond, 1993) и метаанализ. Другие вопросы могут касаться новых форм лечения, ориентированного на оказание помощи на дому (Burns et al., 1993), новых форм заведений для проживания (Beecham et al., 1993) и форм помощи для предоставления «передышки» близким больного, а также их влияния на этих людей, обеспечивающих уход за ним (Donaldson & Gregson, 1988).
По сравнению с огромным количеством вопросов относительно сравнительной адекватности различных подходов (вмешательств, форм воздействия, учреждений и т.д.), с которыми сталкиваются в своей повседневной деятельности психиатры, медсестры, социальные работники, психологи, другие поставщики помощи и работники органов по разработке политики, количество данных, накопленных в результате экономических оценок, весьма невелико. Неудивительно, что перед немногочисленными специалистами по клинической оценке открывается непочатый край работы. Например, в связи с обслуживанием людей с деменцией последнее время раздаются призывы проводить больше исследований по оценке экономической эффективности ориентированных на помощь в домашних условиях и институциональных программ (Maas & Buckwalter, 1991), альтернативных лекарственных препаратов (Grobe-Einsler, 1993), различных услуг и видов лечения (Ochs, 1991; Stoudemire et al., 1991).
В отношении оказания помощи детям и подросткам, людям с нарушениями пищевого поведения или с проблемами, обусловленными неадекватным употреблением лекарственных средств (психоактивных веществ), перечень неисследованных практических и политических вопросов был бы намного длиннее.
Когда должна предоставляться помощь?
Для специалистов по экономике здравоохранения обычное дело — исследовать действенность и эффективность профилактических мер, но только, судя по всему, не в связи с психиатрическими проблемами. Бэкхауз и др. (Backhouse et al., 1992) в своем библиографическом списке перечисляют более 300 англояычных публикаций по материалам исследований данного профиля, посвященных профилактике, но из них лишь одна относится к области психиатрии.
Это исключение составил скромный анализ медицинской документации, опубликованный в 1980 г. Конечно, профилактика как понятие имеет множество интерпретаций.
Например, внебольничные бригады, службы поддержки или фармацевтические продукты могут быть использованы для предотвращения перехода заболевания в более серьезную фазу, для отсрочения повторного приступа или госпитализации, для снижения общей вероятности начала расстройства, повторного приступа или госпитализации либо для сокращения продолжительности заболевания или срока пребывания в стационаре.
Наиболее очевидна острая потребность в большем объеме оценочных исследований, отвечающих на вопрос «когда?..», в области детской психиатрии. Лайт и Бейли (Light & Bailey, 1993) полагают, что расходы на психиатрическое обслуживание для детей с психическими отклонениями, а также заброшенных или подвергающихся насилию способны в короткий срок сократить дальнейшие затраты на образование, здравоохранение, социальную помощь и аппарат уголовного правосудия.
Более того, «поскольку нелеченные случаи демонстрируют высокую вероятность патологии в старшем детском, подростковом и взрослом возрасте» (Light & Bailey, 1993), достигнутое улучшение здоровья может быть измерено не только с точки зрения благополучия ребенка (сокращение страданий, стыда и скрытых ужасов насилия), но также с позиций предотвращения бедности, преступности, травм и самовызванных болезней. Хотя для удовлетворения потребностей детских психиатрических служб, вероятно, понадобятся средства, гораздо более значительные по сравнению с текущим распределением ресурсов, можно утверждать, что неудовлетворение этих нужд повлечет за собой в долгосрочной перспективе еще большие издержки: «детские психиатрические службы — наилучший пример типа служб, которые могут принести весомые долгосрочные выгоды в обмен на относительно недорогое раннее вмешательство» (Cottrell, 1993).
