Виды экономической оценки в медицине. Распределение в медицине
Между макро-, мезо- и микроэкономическими оценками есть определенные методологические различия. Они касаются масштаба предприятий и порядка единицы измерения — при переходе от одного уровня к другому будут меняться в основном именно эти параметры, а не структура исследования. На системном уровне затраты могут быть выражены в десятках миллионов фунтов стерлингов в год, а результаты — в такой, например, форме, как снижение уровня самоубийств в стране или изменение в районе частоты случаев госпитализации в психиатрический стационар по поводу острых состояний. В отличие от этого на программном уровне (для отдельного учреждения или внебольничной бригады) затраты обычно выражаются в тысячах фунтов стерлингов в месяц, а результаты характеризуются количеством направлений по диагностическим группам, качеством помощи либо изменением клинических симптомов пользователей или их поведения.
На максимальном уровне детализации — для отдельного пользователя служб — отправным пунктом должно быть качество жизни клиента и его семьи, а также состояние его здоровья и общее благополучие. Эти три уровня — системный, программный и индивидуальный — не разграничиваются жестко с точки зрения разработки и проведения политики и не являются методологически независимыми. Следовательно, макро-, мезо- и микрооценки имеют много общего в области практического применения и методологии, и там, где это возможно, полученные на одном уровне данные и сделанные из них выводы следует использовать и на других уровнях, обеспечивая взаимные связи между ними.
Эти совпадения и связи можно увидеть, обратившись к некоторым из предшествующих глав. Большинством из этих программных оценок предлагались данные, относящиеся к отдельным пользователям, с тем чтобы они были пригодны для использования профессионалами в процессе принятия «микрорешений», но некоторые оценки позволяли также сделать обобщения, применимые и к более широким системам. Хорошая система психиатрической помощи есть нечто большее, чем просто сумма составляющих ее программ, но качество последних будет существенно ограничивать достижения первой. Аналогичным образом, и качество программы психиатрической помощи не исчерпывается суммой ее достижений в улучшении здоровья и качества жизни отдельных пользователей, но эти улучшения, тем не менее, должны занимать центральное место при оценке результативности программы.
Распределение в медицине
Экономические оценки не ограничиваются ответом на вопрос об эффективности, хотя большинство из них нацелены именно на это. Все в большей степени (пусть этот процесс идет медленно) проводящие их исследователи стали стремиться изучать также следствия, касающиеся распределения. Вообще экономическая оценка может дать ответы на широкий круг вопросов (Williams, 1974):
• Какое лечение или какие услуги по оказанию поддержки являются более адекватными или оптимальными (наиболее адекватными) при данных обстоятельствах?
• Когда должны предоставляться лечение или помощь?
• Где они должны предоставляться?
• Кому они должны предоставляться?
• Как они должны предоставляться?
Достоверные, поддающиеся обобщению ответы на эти пять общих вопросов помогут в решении задач по принятию решений местным покупателям и поставщикам услуг по психиатрической помощи, работникам плановых органов центрального правительства, а возможно, даже и политикам. Если понятие «наиболее адекватный» включает критерий «экономически эффективный», мы можем применить эти вопросы для структурирования обсуждения основных проблем, которыми могут заниматься экономические оценки. Мы постараемся, не поддаваясь искушению использовать структуру этих вопросов для попытки произвести обзор предшествующих исследований, вместо этого выявить некоторые неудовлетворенные потребности в исследованиях и наметить пути для плодотворных будущих изысканий. Затем мы перейдем к определенным вопросам, начинающимся с «почему», с тем чтобы обратиться к некоторым более фундаментальным методологическим проблемам.
