Нарушение зрения при перивентрикулярной лейкомаляции у ребенка
Перинатальные поражения головного мозга могут развиваться вследствие многих причин, но подавляющее большинство из них составляют метаболические нарушения. Они могут развиваться вследствие наследственных дефектов путей метаболизма или вследствие транзиторных ишемии-реперфузии. Последние вызывают большинство поражений головного мозга, сопровождающихся нарушениями зрения у младенцев. Хотя эти состояния по своему происхождению и относят к гипоксическим-ишемическим, в их патогенезе участвует множество факторов. Тем не менее, церебральная гипоперфузия является основным патогенным фактором повреждения головного мозга, тогда как гипоксия играет второстепенную роль.
Характер повреждения головного мозга и особенности нарушения зрительных функций определяются в основном возрастом младенца на момент сосудистой катастрофы, а также длительностью и тяжестью гипоперфузии.
Нарушение зрения у недоношенного младенеца. У недоношенных младенцев встречаются несколько типов поражения головного мозга, вызванных легкими или умеренными эпизодами гипоксии и гипоперфузии, а именно перивентрикулярная лейкомаляция, перивентрикулярный геморрагический инфаркт, кровоизлияние в герминальный матрикс, внутрижелудочковое кровоизлияние и инфаркт мозжечка. Перивентрикулярная лейкомаляция является основной формой поражения головного мозга и ведущей причиной церебрального паралича и когнитивных нарушений у недоношенных младенцев.
Достижения неонатологии позволили увеличить долгосрочную выживаемость недоношенных младенцев и одновременно снизить общую частоту и тяжесть поражений белого вещества у выживших недоношенных младенцев, особенно имевших при рождении вес свыше 1500 г. Несмотря на это, перивентрикулярная лейкомаляция остается основной патологией головного мозга у недоношенных младенцев. Она является причиной когнитивных нарушений/нарушений поведения у 25-50% и церебрального паралича у 5-10% младенцев, имевших при рождении вес менее 1500 г. Патология вызывает значительные нарушения зрения и является важной причиной инвалидности по зрению во многих регионах земного шара.
Перивентрикулярная лейкомаляция имеет сложный патогенез, но, вероятнее всего, основным фактором является ишемия/реперфузия у недоношенного младенца с тяжелой патологией и нарушением регуляции церебрального кровотока. Отсутствие механизмов ауторегуляции церебрального кровотока у недоношенных младенцев и высокая частота незрелости легких утяжеляет гипоксические перфузионные нарушения. В свете вышеизложенного не следует удивляться частому сочетанию перивентрикулярной лейкомаляции и ретинопатии недоношенных. Комбинация внутриутробной инфекции и перивентрикулярной лейкомаляции указывает на важную вторичную роль воспалительных механизмов в развитии этого типа поражения головного мозга.
В наибольшей степени чувствительны к гипоксическим-ишемическим повреждениям в развивающемся головном мозге премиелиновые олигодендроциты — клетки предшественники олигодендроцитов и подпластинковые нейроны. Подпластинковые нейроны существуют лишь в течение некоторого периода, но они имеют большое значение для формирования связей таламуса и зрительной коры. В результате перивентрикулярная лейкомаляция морфологически представляет собой перивентрикулярный некроз и диффузный глиоз перивентрикулярного белого вещества головного мозга и утрату нейронов таламуса, мозолистого тела и globus pallidus. У пациентов с длительными сроками выживаемости с перивентрикулярной лейкомаляцией при лучевых исследованиях может выявляться уменьшение объема белого вещества, дефекты миелинизации, вентрикуломегалия и уменьшение объема мозолистого тела (особенно его задней части) и таламуса. Хотя перивентрикулярная лейкомаляция является аномалией преимущественно недоношенных младенцев с сопутствующей патологией, она встречается и у почти доношенных младенцев.
Нарушается ход зрительных и двигательных путей через перивентрикулярное белое вещество, в результате наиболее частыми неврологическими проявлениями перивентрикулярной лейкомаляции являются двигательные (обычно «спастическая диплегия») и зрительные нарушения. Двигательные волокна, обеспечивающие подвижность нижних конечностей, проходят более медиально, чем обеспечивающие работу верхних, поэтому при перивентрикулярной патологии они поражаются чаще. Однако двигательные нарушения могут варьировать от легкой спастической диплегии до тяжелого тетрапареза. Другие неврологические нарушения могут включать в себя атетоз, припадки, когнитивные нарушения и недостаточность внимания.
Тяжесть зрительных нарушений также вариабельна, от почти полной слепоты до небольших дефектов поля зрения. У большинства пациентов, как оказалось, в большей степени поражаются нижние, нежели верхние, квадранты поля зрения. У многих больных зрительные нервы имеют нормальные размеры, но наблюдается увеличенная («псевдоглаукоматозная») экскавация ДЗН. Вероятно, что эта аномалия зрительного нерва является не независимым утяжеляющим нарушения зрения фактором, а всего лишь «маркером» локализующегося выше поражения зрительной лучистости. Это свидетельствует о развитии ретроградной транссинаптической дегенерации, аналогичной развивающейся при врожденной гемианопсии, описанной выше. Однако трудно переоценить важность понимания того, что широкая экскавация диска зрительного нерва у недоношенного младенца гораздо более вероятно является проявлением перивентрикулярной лейкомаляции, а не глаукомы. Тонический взгляд вниз у младенцев в ранние сроки жизни — частый симптом перивентрикулярной лейкомаляции. Можно легко исключить паралич взгляда вверх (как при гидроцефалии), проверив симптом «головы куклы» (doll’s head maneuver).
Эти проявления обычно сопровождаются эзотропией со средним или большим углом отклонения, или, значительно реже, экзотропией. Тонический взгляд вниз обычно проходит, но эзотропия персистирует. Отклонение взгляда вниз и эзотропию пытаются объяснить поражением таламуса, но до настоящего времени нет работ, в ходе которых при лучевых или патологоанатомических исследованиях были бы получены данные, подтверждающие это предположение. В отличие от поражений таламуса у взрослых, у младенцев с перивентрикулярной лейкомаляцией зрачки обычно не сужены. У детей с перивентрикулярной лейкомаляцией наблюдались нистагм младенцев, манифестный латентный и латентный нистагмы; у большинства детей с нистагмом в будущем также разовьется косоглазие. Как и во всех случаях церебрального паралича, при перивентрикулярной лейкомаляции может отмечаться снижение объема аккомодации, требующее очковой коррекции.
Персистирующие зрительные нарушения у детей с перивентрикулярной лейкомаляцией очень часто недооцениваются, поскольку при анализе учитываются только дефекты полей зрения. Определены вызываемые перивентрикулярной лейкомаляцией зрительные перцептивные нарушения, такие как сниженная координация в системе глаз-рука и конструктивная диспраксия, которые, как считается, отражают поражение «дорсального потока» («dorsal stream») затылочно-теменных путей. Менее изученным, но, возможно, более важным, является вопрос о влиянии на зрительные функции поражения таламуса вследствие аномалий подпластинковых нейронов. Когнитивные нарушения встречаются у 30-50% глубоко недоношенных (< 32 недель гестации) выживших младенцев. У многих из них выявляется поражение двух специфических подгрупп ядер таламуса. Медиодорсальное ядро, имеющее реципрокные связи с префронтальной корой, играет важную роль в функции рабочей памяти.
Медиодорсальное ядро, функционирующее совместно с несколькими корковыми центрами, имеет важнейшее значение для механизмов внимания, особенно зрительного. Для изучения вариабельности зрительной дисфункции при перивентрикулярной лейкомаляции требуется проведение дополнительных исследований в будущем.
Методы лечения перивентрикулярной лейкомаляции неизвестны. Роль офтальмолога заключается в насколько возможно полной оценке зрительных нарушений и консультации родителей ребенка, других врачей-специалистов, реабилитологов и преподавателей. Аномалии рефракции и недостаточность аккомодации необходимо корректировать даже в тяжелых случаях. При отсутствии общих противопоказаний к общей анестезии может выполняться оперативное лечение косоглазия. В настоящее время проводятся многочисленные исследования, в ходе которых ведется поиск методов профилактики и снижения тяжести перивентрикулярной лейкомаляции. Премиелиновая олигодендроглия очень чувствительна и гибнет под действием глутамата, свободных радикалов и провоспалительных цитокинов.
Фармакологическое воздействие на эти токсические молекулы, возможно, поможет снизить тяжесть перивентрикулярной лейкомаляции.
Перивентрикулярная лейкомаляция у недоношенного рожденного на 25 неделе гестации девятилетнего мальчика.
Аксиальная МРТ, видны множественные мелкие высокоинтенсивные фокусы в режиме FLAIR в перивентрикулярном и субкортикальном белом веществе, представляющие собой ишемические изменения или глиоз.
Отмечается значительное расширение желудочков с утратой прилегающего белого вещества.
