Нарушение зрения при энцефалопатии у новорожденного
Энцефалопатия новорожденных поражает от одного до шести из каждых тысячи живых доношенных младенцев и является серьезной медицинской проблемой: 15-20% пораженных младенцев умирают в неонатальном периоде; у 25% развиваются персистирующие неврологические дефекты, и у многих развиваются тяжелые нарушения зрения.
Термины «неонатальная энцефалопатия», «гипоксическая-ишемическая энцефалопатия» и «асфиксия при рождении» часто используются как синонимы, что вызывает сожаление. Хотя в большинстве случаев неонатальной энцефалопатии основными факторами являются гипоксия и ишемия, внутриутробное воспаление также часто может быть важным сопутствующим фактором.
Более того, были выявлены дородовые факторы риска (гипотензия матери, терапия бесплодия и патология щитовидной железы). Однако даже при наличии дородовых факторов риска, результаты проспективных исследований МРТ свидетельствуют, что, по крайней мере, в 80% случаев причиной неонатальной энцефалопатии у доношенных младенцев является перенесенное в перинатальном периоде острое поражение головного мозга.
Зоны головного мозга, подверженные гипоксическим и ишемическим поражениям, меняются в зависимости от гестационного возраста младенца на момент развития поражения. В отличие от незрелых олигодендроцитов и клеток-предшественников олигодендроцитов, зрелые олигодендроциты устойчивы к гипоксическим-ишемическим воздействиям.
Таким образом, изолированное глубокое поражение белого вещества у доношенных младенцев не является основным признаком неонатальной энцефалопатии. Основной зоной поражения у доношенных младенцев являются межсосудистые пограничные зоны коры («зоны водораздела») между бассейнами передней и средней мозговых артерий и между бассейнами средней и задней мозговых артерий. Наиболее вероятно поражение определенных нейронов в глубоких ядрах серого вещества и перироландической коре.
Поэтому наиболее частыми последствиям эпизодов легкой и умеренной гипотонии у доношенных младенцев являются отдельные инфаркты лобной и теменно-затылочной областей головного мозга. Повреждение коры в зонах водораздела является первичным очагом поражения, но при обширных инфарктах может поражаться и нижележащее белое вещество. При МРТ могут выявляться следующие изменения:
1. Клиновидные инфаркты в зоне водораздела.
2. Истончение коры и уменьшение объема нижележащего белого вещества в зоне инфаркта.
3. Заместительное (ex-vacuo) расширение боковых желудочков.
4. Развитие улегирии (узкие и искривленные извилины, вторичная аномалия извилин) вследствие склероза и сморщивания коры.
У новорожденных, перенесших глубокую гипотензию и остановку кровообращения, наблюдается другой характер поражений. В этих случаях поражается в основном латеральная часть таламуса, задняя часть скорлупы (putamen), гиппокамп и кортикоспинальные пути, зоны головного мозга с наиболее активным на момент рождения метаболизмом и с наибольшим количеством синаптических связей. У некоторых детей развивается поражение бокового коленчатого ядра и зрительной лучистости. Многие из этих детей умирают в младенческом возрасте, у выживших развиваются тяжелые пароксизмальные расстройства, тетрапарез, умственная отсталость, микроцефалия и слепота.
В неонатальном периоде трудно предсказать, у какого младенца с симптомами энцефалопатии разовьются персистирующие неврологические нарушения. У 30% новорожденных с умеренной энцефалопатией в исходе наблюдается клиническое выздоровление. Наиболее частые неврологические последствия энцефалопатии новорожденных — это двигательные нарушения, задержка развития, умственная отсталость, припадки и нарушения зрения. Двигательные нарушения зачастую представляют собой сочетание спастичности, атаксии, слабости и атетоза.
У большинства младенцев с неонатальной энцефалопатией развиваются неонатальные судороги. Хотя они трудно поддаются лечению и являются неблагоприятным прогностическим признаком, они персистируют лишь у меньшинства пациентов. При умеренной энцефалопатии иногда развиваются когнитивные нарушения, у детей с тяжелой энцефалопатией они обычны. При нейропсихологическом тестировании выявляются нарушения памяти и функций внимания/исполне-ния — наиболее частые когнитивные нарушения при неонатальной патологии.
Т2-взвешенная МРТ доношенного младенца с тяжелой гипоксической-ишемической энцефалопатией,
преимущественно поражена зрительная кора.
Инфаркт затылочной коры может вызывать разнообразные нарушения зрительных функций в зависимости от локализации и протяженности. Степень нарушений зрения варьирует от «практически слепота» до едва уловимых изолированных дефектов полей зрения (см. главу 57). У большинства таких детей удается зафиксировать сохранившиеся зрительные функции, однако у них у всех отмечается вариабельное и неполноценное зрительное восприятие. У отдохнувшего ребенка в привычной обстановке отмечаются более высокие функции. Цветовосприятие часто преобладает над восприятием формы. Фиксация движения может оставаться единственной не изменяющейся зрительной функцией.
Достигая объекта, такие дети часто отворачиваются в сторону от него, очевидно, чтобы воспользоваться периферическим зрением. Они, возможно, смогут читать отдельные буквы различного размера при визометрии, но будут не в состоянии прочитать целое слово, напечатанное шрифтом аналогичного размера.
При исследовании передних зрительных путей патологии обычно не выявляется. Хотя есть данные, что у пациентов с постнатальными поражениями затылочной коры при ОКТ выявляются признаки транссинаптической дегенерации геникулостриарных путей, лишь в небольшом числе случаев неонатальной энцефалопатии офтальмоскопически выявляется легкая атрофия зрительного нерва. В большинстве случаев сопутствующая атрофия зрительного нерва не является основной причиной нарушения зрительных функций. Реакции зрачков в норме. В отличие от перивентрикулярной лейкомаляции, нистагм развивается редко. В небольшом числе случаев развивается экзотропия, но эзотропии с большими углами отклонения наблюдаются редко.
Надъядерные глазодвигательные нарушения, наблюдающиеся у детей с неонатальной энцефалопатией, включают в себя горизонтальные содружественные отклонения взора, параличи горизонтального взора и нарушения следящих движений глаз; они могут утяжелять нарушения зрительных функций. Следует специально исследовать аккомодацию, и, при ее недостаточности, назначать соответствующую коррекцию.
Диагностика неонатальной энцефалопатии с нарушением зрения обычно проводится на основании анамнеза и выявлении других неврологических нарушений. В неясных случаях с незначительными нарушениями зрительных функций и минимальной неврологической симптоматикой диагностике способствуют результаты лучевых методов исследования. Они также информативны при определении анатомической локализации и протяженности поражений головного мозга, но, как было доказано, корреляция результатов исследований с функциональными нарушениями и исходом разочаровывающее слаба.
Возможно, окажутся информативными функциональные методики визуализации, такие как позитронно-эмиссионная томография и однофотонная эмиссионная томография, особенно для выявлении очагов, утяжеляющих нарушения зрительных функций, но отдаленных от анатомически крупных зон поражения, выявленных при стандартных методах исследования. Диффузно-тензорное сканирование, хотя оно все еще остается экспериментальной методикой, обещает стать наиболее информативным способом оценки характера и протяженности поражений головного мозга у новорожденных. Исследование паттерн-зрительных вызванных потенциалов (паттерн-ЗВП) может способствовать диагностике поражений зрительной коры, но оно ненадежно для оценки зрительных функций у таких детей.
Исследование зрительных вызванных потенциалов (ЗВП) при стимуляции паттернами с циклически и ступенчато меняющимся масштабом (Sweep и Step VEPs), возможно, позволит получить более надежные количественные оценки. Регистрация ЗВП при стимуляции верньерными стимулами (vernier acuity VEPs), вероятно, является наиболее чувствительной электрофизиологической методикой количественной оценки функций при данной патологии. При ведении ребенка с нарушением зрения на фоне неонатальной энцефалопатии перед офтальмологом стоят две задачи:
1. Периодическая оценка зрительных нарушений и сохраняющихся зрительных функций.
2. Лечение сопутствующей патологии глаз.
Клиническое обследование таких детей затруднено и требует времени, но является крайне важным для решения вопросов реабилитации и образования. Разработаны поведенческие методики исследования, помогающие офтальмологу консультировать специалистов, ведущих таких пациентов. У многих из этих детей со временем наблюдается улучшение, поэтому большое значение имеют повторные обследования. Критерии, позволяющие составить долгосрочный прогноз для зрения у отдельного ребенка отсутствуют. Необходимо объяснять родителям, преподавателям и врачам-специалистам, что не следует терять надежды относительно окончательного исхода для зрения, особенно у пациентов раннего младенческого возраста, когда точная оценка зрительных функций невозможна или затруднена.
Как оказалось, программы интенсивной зрительной стимуляции способствуют развитию зрительных функций у таких детей.
До недавнего времени лечение поражений головного мозга при неонатальной энцефалопатии отсутствовало. Недавно были разработаны методики нейропротекции для новорожденных. Церебральная гипотермия улучшает исход при экспериментальной перинатальной гипоксии-ишемии. Мультицентровое рандомизированное контролируемое исследование селективного охлаждения головы после неонатальной энцефалопатии показало благоприятный эффект этой методики у новорожденных с поражениями головного мозга средней тяжести. Последующие исследования подтвердили, что гипотермия при неонатальной энцефалопатии эффективно снижает смертность и уменьшает тяжесть умеренных и тяжелых нарушений нервного развития. Во многих медицинских центрах лечение неонатальной энцефалопатии с применением умеренной общей гипотермии или селективного охлаждения головы стало обычной клинической практикой.
Проводятся исследования лекарственных препаратов, которые могли бы усилить нейропротекцию или стимулировать восстановление при неонатальной энцефалопатии.
Дети более старшего возраста. У детей более старшего возраста при развитии гипоксии, ишемии или остановки кровообращения поражения головного мозга имеют иной характер, чем у новорожденных. Биохимические и физиологические причины этих различий все еще не установлены. При легкой и умеренной гипотензии различия невелики, хотя у детей более старшего возраста менее вероятно развитие глубоких поражений белого вещества. При глубокой гипотензии у детей постарше наблюдаются поражение базальных ганглиев (с сохранением таламуса) и тяжелое диффузное поражение коры. При утоплении у детей часто отмечается относительно небольшая тяжесть поражения, вероятно, вследствие защитного действия гипотермии (вода) и нырятельного рефлекса млекопитающих.
Восьмидневный младенец с судорожными припадками и тяжелой гипогликемией.
(А) Сагиттальная Т1-взвешенная томограмма, регистрируется аномально интенсивный сигнал затылочной коры.
(Б) На аксиальной карте диффузии (ADC map) видно значительное снижение диффузии в обеих затылочных долях (стрелки).
У ребенка наблюдаются кортикальные нарушения зрения.
