Хирургический метод лечения рака века глаза. Рецидивы
Хирургический метод лечения или кровавое иссечение раковой опухоли в пределах здоровой ткани. Этому методу лечения отдают предпочтение перед другими видами терапии многие авторы (Бирх-Гиршфельд, Гессберг и др.). Преимуществом хирургического метода лечения является полная безвредность его для органа зрения и отсутствие какого-либо побочного отрицательного влияния самого вмешательства на остроту зрения пораженного глаза, чего нельзя сказать о многих других, в том числе и о лучевых видах терапии. Тем не менее хирургический метод лечения все же не совсем удовлетворяет как радикальный метод борьбы с опухолями внутреннего угла глазной щели и комиссуры век. Тем более он оказывается малопригодным при локализации рака на самом веке, по ресничному краю его или в межреберном пространстве.
В тех случаях, когда полное и радикальное иссечение раковой опухоли может быть произведено с соблюдением всех правил абластики достаточно легко и свободно и без опасения образования большого дефекта кожи, закрытие которого было бы связано с возможностью получения большого обезображивающего рубца, оперативный метод лечения безусловно должен предпочитаться всякому другому консервативному медикаментозному виду терапии. Но такое более или менее абластичное удаление рака легче всего выполнить при локализации опухоли на коже в окружении глаза, где представляется возможным и произвести широкую эксцизию и свободно стянуть образовавшийся дефект кожи, и при надобности даже прибегнуть к пластике.
Совсем другие обстоятельства возникают при локализации рака на самом веке. И здесь хирургическая эксцизия, несомненно, может быть также успешно проведена, но только при небольших размерах раковой опухоли. При большем объеме поражения такая эксцизия требует для своего проведения уже значительного мастерства хирурга, так как она, как правило, связана с необходимостью пластического закрытия образовавшегося дефекта, а то даже полного восстановления века, если была удалена часть последнего.
Поэтому при опухолях век область применения хирургического метода лечения весьма невелика. Она обычно ограничивается только очень небольшими и поверхностно расположенными опухолями, которые могут быть достаточно легко и свободно удалены без сколько-нибудь заметной деформации века. Однако поскольку условия абластики требуют удаления раково пораженного участка широко в пределах здоровой ткани, минимум отступя на 5—8 мм за пределы видимых или пальпируемых границ инфильтрата, хирургический метод ведет к большим деформациям или к образованию обезображивающих краевых дефектов, даже при относительно небольших размерах первичной опухоли.
После удаления более крупных опухолей наблюдаются значительные рубцовые деформации, могущие повести к большим функциональным нарушениям века. При наличии еще больших опухолей или раковых инфильтратов, занимающих часть или половину века, хирургическое удаление опухоли должно быть проведено с одновременным удалением всего пораженного века, а это требует обязательного пластического воссоздания удаленного века. Но такая операция не под силу рядовому хирургу, не говоря уже о могущих наступить после этого значительных рубцовых деформациях, косметических повреждениях и функциональных нарушениях. О трудностях, возникающих при пластическом восстановлении удаленного века или части его, упоминают многие авторы.
И. С. Кривоносое и В. Г. Перимов, например, подчеркивают, что если частичная пластика является вопросом легко разрешимым, то полное восстановление века, в котором часто возникает необходимость после радикального удаления злокачественной опухоли, представляет собой уже трудно разрешимую задачу.
Гант также указывает, что пластическое закрытие больших дефектов или частичное и тем более полное восстановление века представляет собой операцию, доступную только достаточно опытным и вполне искусным в этой области хирургам-офтальмологам. Тем не менее хирургическая эксцизия опухоли и резекция части века как метод лечебного выбора рекомендуются и отстаиваются многими хирургами и офтальмологами [Голлендер и Круг (Hollander, Krugh) и др.], достигшими высокого мастерства и совершенства в пластическом восстановлении части или всего удаленного века.
Однако чисто хирургический метод борьбы с раком века или внутренних углов глазной щели еще не дает достаточно стойкого излечения. Обычно довольно скоро после удаления опухоли возникают рецидивы как в области послеоперационного рубца, так и по краям его, иод или по периферии пластически восстановленного века. Рецидивы особенно часты, если пластика была проведена сразу же после удаления опухоли или вся операция была проведена не по онкологическому принципу, а без соблюдения необходимых условий абластики.
И.Ф. Зерницкий и Т.П. Субботина, рекомендующие электрохирургическую эксцизию рака века, отмечают, что «иссечение карциноматозной язвы с пластикой иссеченного места — дефекта не всегда дает удовлетворительные косметические результаты и приводит часто к рецидивам, причем эти рецидивы, по невыясненным пока причинам, особенно злокачественны. Хирургам и офтальмологам в таких случаях приходится прибегать к повторным широким оперативным вмешательствам, до эксцизии орбиты включительно, так как за это время процесс успевает уже значительно расшириться и углубиться, вследствие чего повторная операция с новой пластикой, в условиях ранее поврежденных при первой операции тканях не всегда дает гарантию на гладкое заживление».
Несомненно, что такое частое и упорное рецидивирование после хирургического иссечения опухоли века скорее всего связано с нарушением правил абластики в момент операции. Ведь вполне допустимо, что недостаточно квалифицированные или малоопытные хирурги, не искушенные в вопросах онкологии, стремясь к сокращению объема оперативного вмешательства во избежание необходимости последующих сложных пластических закрытий дефекта, заведомо либо по незнанию оперируют в пределах ракового инфильтрата или в недостаточном отдалении от пальпируемой опухоли. Они не учитывают при этом требований онкологической абластики при необходимости удаления более или менее распространенных раковых поражений век и производят «стыдливые», экономные иссечения.
Помимо указанных, многие другие авторы [Гальберштеттер и Симон, Комберг и др. (Halberstadter, Simons, Comberg] также отмечают значительную частоту наступления рецидивов в области пластического рубца, что и нам удалось отметить на нашем материале.
Робинсон (Robinson) также придерживается высказанного нами мнения о возможной связи частоты реци-дивирования после операции с нарушением онкологической абластики. Он считает, Что периферические рецидивы по линии эксцизии наступают после хирургической резекции из-за плохой абластичности, вследствие стремления хирургов сохранить как можно больше пораженного века.
Меллер (Mcller) указывает, что он наблюдал рецидивы после операции рака кожи в 50% случаев после первичного удаления опухоли и в 24% — после удаления рецидивов.
Ряд зарубежных авторов [Дольфус (Dolfus, Пэк (Pack), Гант и др.] подвергают основательной критике хирургический метод лечения не только рака век, но и области окружения глаза. Они предпочитают лучевые методы лечения, в особенности радиевую терапию, хирургическому иссечению этих опухолей.
Так как частое рецидивирование после недостаточно абластичного оперативного удаления опухоли в значительной мере зависит от обнажения лимфатических путей и щелей, а также от обсеменения операционного поля оторвавшимися и ставшими свободными опухолевыми клетками в момент операции, то для предупреждения такой возможности показано обязательное предоперационное облучение опухоли. Девитализированные при облучении раковые клетки, потерявшие потенцию к росту, развитию и размножению, если они и будут разбросаны или привиты где-либо в операционном поле в момент операции, то они, как нежизнеспособные, будут лишены возможности давать новый опухолевый рост. По той же причине и биопсию лучше проводить только после нескольких облучений при наружной аппликационной терапии или в момент внедрения игл при внутритканевой радиевой терапии.
При особенностях роста и распространения базальноклеточного рака переносы опухоли выходят далеко за пределы различимого по внешним признакам, или определяемого пальпаторно участка поражения. Поэтому хирург в момент операции никогда не может быть уверен в том, что проводимое им удаление опухоли действительно является достаточно абластичным.
Если еще учесть и хирургические неудачи при пластическом закрывании дефекта или при воссоздании века, например, гибель пересаженного лоскута, которая может быть связана с техническими трудностями при операции или с непредвиденными послеоперационными осложнениями, образование гематомы или возникновение инфекции в области пересадки, то станет ясным, что хирургический метод борьбы с раком век и ближайшего их окружения далеко не может являться более удобным, целесообразным и радикальным.
Предварительное удаление опухолевого узла служит в дальнейшем немалой помехой для благоприятного исхода последующей радиевой терапии. Если хирургическое лечение оказывается безуспешным, то оно в значительной степени уменьшает шансы на лучевое излечение. Следовательно, иссечение опухоли, естественно, является излишним. Если же расчеты на предупреждение рецидива строить на последующей радиевой терапии в качестве послеоперационной процедуры, то в этом случае эксцизия опухоли, естественно, является совершенно бесполезной, так как та же радиологическая процедура, которая должна предупредить рецидив, могла бы прекрасно излечить и первичную опухоль. Таким образом, единственным результатом такого комбинированного лечения явится только дополнительный рубец и худший косметический эффект лечения, чем при одной только радиевой терапии.
Из этих соображений хирургический метод борьбы с раком век и углов глазной щели не заслуживает большого внимания. Для большей убедительности сказанного представляет значительный интерес приведение некоторых статистических данных.
Моросович (Morosowitsch) на 182 больных, оперированных по поводу рака кожи, имел только 50,4% выздоровлений трехлетней прослеженности. Сборная статистика результатоь хирургического лечения в последние годы дает 50% излечений больше 5 лет и 60,8% излечений больше 3 лет при поверхностных и неглубоко проникающих формах кожного рака.
По данным А. П. Шанина, в Ленинградском онкологическом институте за 9 лет было проведно ножевое удаление кожного рака у 161 больного. Часть этих больных подверглась предварительному лучевому облучению, а другая — чисто хирургическому лечению. Количество излечений с трехлетней давностью по первой группе равно 69%, а по второй — 74%. Однако проценты здесь вычислены не по отношению ко всему числу леченных больных, а по отношению к количеству прослеженных случаев, поэтому процент этот является завышенным.
Исходя из этого, в настоящее время хирургические методы борьбы с раком кожных покровов и тем более с раком век и области глаза давно уже не применяются.
