Послеоперационный уход при открытых травмах глаза. Осложнения, исход
В первый день после операции проводят полное клиническое обследование, включая измерение ВГД и осмотр в условиях медикаментозного мидриаза. При возможности проводят тест Зейделя. Назначают инстилляции антибиотиков, стероидов и циклоплегических средств. При повышенном ВГД назначают препараты для его снижения. Глаз защищают повязкой и рекомендуют пациенту избегать чрезмерного напряжения. Продолжают назначение антибиотиков, как правило, фторхинолонов для приема внутрь.
Период наблюдения и частота осмотров зависят от многих факторов. Частые наблюдения требуются в случае неконтролируемого ВГД или высокого риска развития посттравматического эндофтальмита. Небольшие чистые раны с хорошим послеоперационным состоянием наблюдают в течение недели. Консультация витреоретинального хирурга после ПХО требуется при наличии внутриглазного инородного тела, эндофтальмита, отслойки сетчатки, ранения или разрыва в заднем сегменте глаза, кровоизлияния в стекловидное тело, геморрагической отслойки хориоидеи или дислокации хрусталика.
Подробности вторичных хирургических вмешательств и дальнейшей реконструкции в данной публикации не рассматриваются.
Роговичные швы обычно снимают на щелевой лампе через месяц после первичной хирургической обработки. При необходимости вторичной операции швы можно удалить одновременно с ее проведением.
Следует рассмотреть особенности послеоперационного ведения детей. Часто при удалении швов требуется общая анестезия — это зависит от возраста пациента. Следует помнить о возможности развития амблиопии у детей младше 10 лет даже при отличных анатомических результатах. После хирургического вмешательства и стихания острых процессов рекомендуется консультация детского офтальмолога для принятия соответствующих мер, позволяющих избежать развития амблиопии.
Осложнения и исходы открытых травм глаза
Как обсуждалось ранее, помочь в прогнозировании исхода травмы могут данные Ocular Trauma Score. В многочисленных исследованиях были определены факторы, влияющие на зрительные функции в исходе открытых травм глаза. Начальная острота зрения является важным прогностическим признаком при открытых травмах глаза. Также на клинический исход влияют размеры ранения или разрыва. К плохим прогностическим признакам относят ранения, расположенные кзади от прямых мышц, кровоизлияния в стекловидное тело, вовлечение хрусталика и отслойку сетчатки.
Опасным осложнением открытого повреждения глаза является эндофтальмит. Частота развития травматического эндофтальмита после проникающих травм небольшая и составляет 5—14% случаев. Факторы риска развития эндофтальмита включают внутриглазные инородные тела, отсрочку ПХО раны на срок более 24 часов, получение травмы в сельской местности и вовлечение хрусталика. Посттравматический эндофтальмит наиболее часто вызывают различные виды Bacillus, Staphylococcus и другие грамположительные микроорганизмы. Возможность профилактического введения антибиотиков (цефтазидим и ванкомицин) в стекловидное тело и в переднюю камеру следует рассматривать при наличии у пациента внутриглазного инородного тела или потенциально контаминированной раны.
Симпатическая офтальмия — редкий вид гранулематозного воспаления, обычно возникающего вследствие травмы глаза. В этих редких случаях травмированный глаз «провоцирует» воспалительный ответ в неповрежденном глазу и может вызвать необратимую потерю зрения. При тяжелой травме глаза с небольшой вероятностью восстановления зрения или с отсутствием таковой риск развития симпатической офтальмии следует обсудить с пациентом для принятия совместного решения и выбора дальнейших действий.
При изолированных ранениях роговицы прогноз, как правило, лучше, чем при более обширных корнеосклеральных ранениях или разрывах. Однако остающиеся в исходе ранений рубцы роговицы часто приводят к развитию неправильного астигматизма и могут захватывать зрительную ось. Жесткая газопроницаемая контактная линза часто значительно улучшает зрение, даже в случаях вовлечения зрительной оси. Если применение такой линзы не дало желаемого результата, для адекватного восстановления зрения остается сквозная кератопластика.
Открытая травма глаза представляет собой один из наиболее неприятных диагнозов, с которыми приходится сталкиваться офтальмологу. В таких случаях необходим систематический подход к травмированному глазу. Для восстановления анатомической целостности глаза и зрительных функций важно правильно классифицировать травму, провести необходимое обследование, осуществить адекватное хирургическое восстановление и послеоперационное ведение. Несмотря на правильное ведение пациентов с такими травмами, прогноз для зрения остается сдержанным. На данный момент лучшим лечением тяжелых повреждений глаза остается их предотвращение.
Выводы:
1. Правильная классификация открытых травм глаза оказывает прямое влияние на тактику операционного вмешательства.
2. Полное и систематическое обследование поврежденного глаза поможет не пропустить открытую травму глаза.
3. Никогда не следует забывать о возможности повреждения другого, визуально неповрежденного глаза.
4. Специфические признаки могут помочь в диагностике открытых травм глаза, который не имеет видимых ранений или разрывов.
5. Планирование и предоперационная подготовка (внутривенное введение антибиотиков, вид анестезии, время проведения операции) при открытых травмах глаза зависят от вида повреждения, а также от медицинского анамнеза данного пациента.
6. При первичной хирургической обработке глаза с открытым повреждением стараются восстановить его анатомическую целостность, прибегая к минимальным интраоперационным манипуляциям.