Хориоидальные разрывы происходят в результате контузии и проявляются в виде серповидных участков, расположенных концентрично по отношению к диску зрительного нерва. Основной причиной снижения зрения в результате хориоидальных разрывов, после разрывов хориоидеи с захватом макулы, является позднее формирование хориоидальной неоваскулярной мембраны (ХНВМ).
При формировании хориоидальной неоваскулярной мембраны (ХНВМ) в области макулы отмечаются снижение зрения и метаморфопсии. Клиническое обследование часто выявляет зелено-серые субретинальные очаги, которые могут ассоциироваться с геморрагиями или субретинальной жидкостью. Для подтверждения диагноза выполняют флюоресцентную ангиографию.
Травматический эндофтальмит
Травматический эндофтальмит является опасным осложнением открытых травм глаза. Частота этого грозного осложнения, по данным различных источников, широко варьирует. В прошлые годы этот показатель составлял до 30%. Однако по данным последних исследований, он составляет менее 10%, обычно 4—7%. Наличие внутриглазного инородного тела увеличивает данный показатель в 2—3 раза.
Выделяют следующие факторы риска развития эндофтальмита после открытых травм глаза:
1. внутриглазные инородные тела;
2. повреждение капсулы хрусталика;
3. загрязненная рана;
4. отсрочка первичного хирургического вмешательства.
Большинство пациентов с травматическим эндофтальмитом предъявляют жалобы на усиление боли после ПХО. Диагностика данного состояния часто осложняется обширным воспалением и нарушением целостности глаза в результате предшествующей травмы и проведенного хирургического вмешательства. Необходимо сохранять высокую степень настороженности и готовности к вмешательству ввиду возможности развития этого тяжелого осложнения. Гипопион и увеличивающиеся помутнения в стекловидном теле (выявляемые при клиническом обследовании или при помощи УЗИ, если обзор задних отделов глаза затруднен) являются классическими признаками развития эндофтальмита и требуют срочного лечения.
Эндофтальмит является клиническим диагнозом, так как посев внутриглазного содержимого может дать негативный результат. Однако микробиологическое исследование с определением чувствительности микроорганизмов очень важно для направленного выбора антибиотиков. Спектр микроорганизмов, наблюдающихся при открытых травмах глаза, уникален. Особенно часто отмечаются виды Bacillus и полибактериальные инфекции. Большинство инфекционных процессов вызывают грамположительные микроорганизмы преобладанием Staphylococcus epidermidis, Bacillus cereus и некоторых видов Streptococcus. Реже встречаются грамотрицательные микроорганизмы (Pseudomonas) и грибковая инфекция. Особенно злокачественное течение эндофтальмита с быстрой манифестацией и плохим зрительным прогнозом вызывают виды Bacillus, причастность которых предполагают, если эндофтальмит развивается в течение первых нескольких дней после травмы.
Существуют 2 основных метода лечения эндофтальмита после установления диагноза:
1. аспирация стекловидного тела для посева с интравитреальным введением антибиотиков;
2. витрэктомия через плоскую часть цилиарного тела с интравитреальным введением антибиотиков. Выбор стратегии лечения зависит от множества факторов, в том числе от состояния хрусталика и заднего сегмента глаза. Профилактическое применение антибиотиков в до- и послеоперационном периоде при открытых травмах глаза остается спорным, хотя используется почти повсеместно. В некоторых исследованиях было продемонстрировано снижение частоты развития посттравматического эндофтальмита при профилактическом назначении антибиотиков. Однако выбор антибиотиков и пути их введения сильно варьируют. Местные антибиотики назначают во всех случаях и часто дополняют антибиотиками для внутривенного, субконъюнктивального, интракамерного, интравитреального введения или для приема внутрь.
Прогноз для зрения при посттравматическом эндофтальмите часто неблагоприятный. В многочисленных исследованиях продемонстрирован широкий диапазон клинических исходов, которые, в основном, зависят от вирулентности микроорганизмов. Острота зрения > 20/400 наблюдалась в 22-75% случаев.
Клинический случай: травматический эндофтальмит. 60-летний мужчина поскользнулся на лестнице и, пытаясь удержать равновесие, нанес себе удар по левому глазу заточенным карандашом, который держал в руке. При обследовании острота зрения левого глаза равнялась движениям руки у лица, а ВГД составляло 7 (на другом глазу ВГД было 17). Биомикроскопическое исследование выявило ранение конъюнктивы в нижневисочной области, за которым, вероятно, располагалось склеральное ранение. В передней камере наблюдалась небольшая гифема, задний отрезок не просматривался в связи с витреальным кровоизлиянием. Провели КТ для исключения инородного тела. Пациента направили в операционную, где выполнили ПХО склеральной раны и произвели ленсэктомию и витрэктомию через плоскую часть цилиарного тела.
Пациент поступил 5 дней спустя с жалобами на усилившуюся боль и тошноту. Острота зрения равнялась светоощущению, ВГД составляло 25. При осмотре на щелевой лампе наблюдались выраженная конъюнктивальная инъекция, отек роговицы и небольшой осевший гипопион.
Был поставлен диагноз — травматический эндофтальмит. Из стекловидного тела взяли материал для микробиологического исследования и ввели туда антибиотики (ванкомицин и цефтазидим). Через 3 дня после посева культивировали Candida albicans. Несмотря на интравитреальные инъекции амфотерицина В и вориконазола совместно с оральным приемом флюконазола состояние пациента не улучшалось: острота зрения оставалась равной светоощущению, пациент страдал от сильной изнуряющей боли. После подробного обсуждения с пациентом глаз было решено энуклеировать. Патологоанатомическое исследование выявило грибковое поражение сетчатки, стекловидного тела, цилиарного тела и переднего отрезка глаза. После энуклеации пациент чувствовал себя хорошо, боль полностью прекратилась. После выписки ему были рекомендованы поликарбонатные очки для постоянного ношения.
Очень сложно прогнозировать необходимый срок наблюдения после травм глаза вследствие большого разнообразия клинических проявлений и их тяжести. Период наблюдения следует устанавливать индивидуально. Автор рекомендует выполнять гониоскопию и осмотр глазного дна с фундус-линзой каждому пациенту через месяц после травмы глаза, если были осложнения в виде воспаления (ирит) или, например, сотрясения сетчатки. С особенным вниманием следует отнестись к контузиям, полученным высокоскоростным объектом.
Гониоскопию выполняют для выявления рецессии угла передней камеры. Исследование глазного дна в условиях медикаментозного мидриаза важно для оценки состояния хрусталика и для осмотра периферии сетчатки с целью обнаружения возможных разрывов, диализа или отслойки.
Выводы:
1. Продукты распада эритроцитов могут быть причиной глаукомы, блокируя трабекулярную сеть.
2. Железо- и медьсодержащие инородные тела могут вызвать тяжелые токсические поражения глаз, если их своевременно не удалить.
3. Симпатическая офтальмия является грозным осложнением, и возможность развития данного заболевания следует учитывать при лечении тяжело травмированного глаза.
4. Частота развития травматического эндофтальмита сократилась с распространением профилактического введения антибиотиков при открытых травмах глаза, хотя выбор антибиотиков и путь их введения остаются неоднозначными.
