Травматическая нейрооптикопатия (traumatic optic neuropathy, TON) классифицируется в зависимости от зоны повреждения (диск зрительного нерва, его глазничная, интраканальная и интракраниальная части) и по типу повреждения (прямое или непрямое). Это нечастая причина ухудшения зрения: сообщается, что ее частота после тупой травмы и проникающих ранений головы составляет 0,7-2,5%, а встречаемость в общей популяции — около 1 на 1000000.
Двустороннее поражение зрительного нерва развивается редко (5%). Хотя большинство пациентов составляют молодые мужчины в возрасте 30-40 лет, 20% случаев развивается в детском возрасте. У детей наиболее частыми причинами травматической нейрооптикопатии являются падения, дорожно-транспортные происшествия и спортивные травмы.
Диагноз травматической нейрооптикопатии ставится на основании анамнеза и характерных для нейрооптикопатии изменений. При тяжелой травме у пациента с нарушением сознания обследование может быть затруднено. Важно исключить другие обратимые причины ухудшения зрения, например ретробульбарное кровоизлияние. Травматическая нейрооптикопатия часто приводит к тяжелому ухудшению центрального зрения, у 50-60% пациентов сразу же после травмы острота зрения снижается до световосприятия или ниже. В острую фазу диск зрительного нерва обычно выглядит нормальным, но при локализации повреждений кпереди от зоны входа центральных сосудов сетчатки (в зрительный нерв), могут наблюдаться отек ДЗН и ретинальные кровоизлияния.
В случае отрыва зрительного нерва диска зрительного нерва (ДЗН) отсутствует, видно окружающее кольцо кровоизлияний. Исход для зрения при травматической нейрооптикопатии определяется в основном остротой зрения на момент получения травмы. При начальной остроте зрения на уровне световосприятия или хуже следует ожидать отсутствия положительной динамики остроты зрения или лишь ограниченного улучшения. Другие неблагоприятные прогностические факторы включают в себя потерю сознания, отсутствие положительной динамики зрительных функций в течение 48 часов и отсутствие зрительных вызванных потенциалов. В некоторых сериях наблюдений переломы канала зрительного нерва характеризовались худшим прогнозом для зрения.
Лечение травматической нейрооптикопатии до сих пор вызывает споры. Некоторые клиницисты рекомендуют только лишь наблюдение, тогда как другие применяют системные стероиды (в различных дозах, с различной длительностью и разными методами введения), хирургическую декомпрессию зрительного нерва, или и то, и другое. Некоторые клиницисты считают перелом канала с ущемлением зрительного нерва костными отломками показанием для неотложного хирургического вмешательства.
Но доказательная база такой тактики слаба. Результаты недавно выполненных обзоров говорят не в пользу стандартного применения стероидов или хирургического вмешательства при травматической нейрооптикопатии. Отмечается высокая частота спонтанного восстановления зрения (40-60%) среди пациентов, получавших консервативное лечение; следует тщательно учитывать осложнения вмешательства. Также при лечении травматической нейрооптикопатии следует проявлять настороженность в отношении отсроченного ухудшения остроты зрения. Если оно развилось вследствие образования гематомы оболочек зрительного нерва, показана неотложная декомпрессия с фенестрацией оболочек.
Травматическая нейрооптикопатия.
(А) Десятилетний мальчик случайно напоролся глазницей на бильярдный кий, глаз ослеп.
Правый диск зрительного нерва через четыре часа после травмы.
(Б) Тот же пациент шест недель спустя; первые признаки атрофии зрительного нерва.
