Принципы и техника рецессии глазодвигательной мышцы (ослабления)
Для успешного проведения вмешательства на глазодвигательных мышцах">глазодвигательных мышцах большое значение имеет правильный доступ. Диссекция излишка соединительной ткани на линии швов обеспечивает лучшую визуализацию, позволяющую более точно накладывать швы, и уменьшает риск ускользания или потери мышцы. Это требует иссечения лишнего количества мышечной капсулы и межмышечной перегородки.
Капсула мышцы и межмышечная перегородка поднимаются над прямой мышцей вблизи места ее прикрепления и иссекаются без повреждения передних цилиарных сосудов. Каутеризация передних цилиарных сосудов перед проведением швов или пересечением сухожилия или мышцы уменьшает кровотечение и ослабляет рубцевание.
Рецессии — наиболее часто выполняемые ослабляющие операции на прямых мышцах. Максимальный эффект достигается в направлении действия подвергнутой рецессии мышцы. Однако рецессии также значительно влияют на выравнивание глазного яблока в первичной позиции взора. После операции рецессий пациент обычно ощущает меньший дискомфорт, чем после резекций: менее выражены отек, периферическая кератопатия, воспаление и рубцевание.
Во время рецессии выполняется маленькая резекция сухожилия. Метод и ориентиры измерений при рецессиях различаются, поэтому, а также вследствие и других факторов, рецессия 5 мм, выполненная одним хирургом, не идентична такой же операции, произведенной другим. Наложение шва в 1 мм от прикрепления мышцы позволяет минимизировать объем резекции и выполнить отсечение мышцы, не разрезав случайно шов. Методики надежного наложения швов на сухожилие включают в себя завязывание узла в центре сухожилия и наложение двойных фиксирующих швов с каждой стороны сухожилия.
При выполнении рецессий разные хирурги пользуются различными ориентирами для измерений. Проведение измерений от лимба позволяет избежать влияния потенциальной вариабельности прикрепления мышцы. Те авторы, которые выполняют измерения от места прикрепления мышцы, считают, что объем рецессии зависит от изменения положения мышцы относительно точки ее первоначального прикрепления к склере, а не относительно лимба.
Измерения от точки прикрепления должны выполняться до отсечения мышцы; из-за эластических свойств склеры после отсечения мышцы место ее первоначального прикрепления смещается вперед, особенно при ригидности глазодвигательных мышц.
При выполнении рецессии фиксацию мышцы к склере в нужном положении можно выполнять с помощью различных методик: «подвешенной», «полуподвешенной» и других.
При рецессиях широко применяется прямая фиксация отсеченной мышцы к склере. В склеру игла должна вкалываться в точке желаемой рецессии, строго позади места первоначального прикрепления. Каждый край мышцы должен фиксироваться таким образом, чтобы не возникло «провисания» ее центральной части. Если все же центр мышцы провисает, его также можно подшить к склере. Поскольку мышца подшивается напрямую к склере, возможно ее точное смещение вверх или вниз, а также, при необходимости, выполнение «скошенной» рецессии для лечения «А»- и «V»-паттернов.
При рецессиях обычно применяют методики подвешенной и полуподвешенной рецессии. При методике подвешенной рецессии мышца подвешивается на швах, фиксированных вблизи, или к краям, или у середины первоначального прикрепления мышцы. При использовании подвешенной методики уменьшается частота перфорации склеры, поскольку швы накладываются на более толстую склеру в зоне первоначального прикрепления мышцы.
Однако при объемных рецессиях мышца может соскальзывать в сторону или сползать вперед во время операции или после нее; частоту этих осложнений можно снизить, наложив поверхностные склеральные «петли» (доел.— «шлевки») вблизи подвергнутой рецессии мышцы, или наложив закрепленный подвешенный шов
При использовании полуподвешенной методики швы проводятся через склеру позади места первоначального прикрепления, но кпереди от мышцы, подвергаемой рецессии. Показаниями служат: хирургическое воздействие, тонкая склера, рубцевание, соседство с косой мышцей (особенно сухожилием верхней косой мышцы) или наличие склеральной пломбы, глаукомного клапана или другого склерального импланта. Полуподвешенные швы при объемных рецессиях уменьшают частоту бокового соскальзывания или сползания мышцы вперед.
При рецессии с фиксацией петлями нерассасывающиеся швы накладываются с каждого края мышцы и подшиваются к склере позади первоначального прикрепления мышцы.
Наложение мышечных швов: проведение шва с иглами на обоих концах через наружную прямую мышцу; вид со стороны хирурга, сверху.
(А) Наложение центрального шва.
(Б) Вкол для наложения верхнего фиксирующего узла.
(В) Полностью наложенный шов перед отсечением мышцы.
Рецессия прямой мышцы.
(А) Фиксированная рецессия (два отдельных шва).
(Б) Фиксированная рецессия швом нитью с иглами на обоих концах.
(В) Подвешенная рецессия (обратите внимание на выгибание центральной части).
(Г) Полуподвешенная рецессия.
(Д) Закрепленный подвешенный шов.
(Е) Рецессия с фиксацией петлями по Gobin.
Фиксированная рецессия нижней прямой мышцы, методика с применением двойного шва: вид со стороны хирурга, сверху.
(А) Проведение иглы через два склеральных тоннеля.
(Б) Мышца фиксируется узлом в положении рецессии.
(В) Игла проводится назад через центр мышцы.
(Г) Швы завязаны: обратите внимание на отсутствие провисания центральной части мышцы.
Внутренняя прямая мышца. Закрепленный подвешенный шов.
(А) Иглы обоих концов нити (уже проведенные через мышцу, как показано на рисунке выше, мышца отсечена) проводятся через склеру.
(Б) Швы проведены через место прикрепления мышцы.
(В) Швы завязаны: обратите внимание на минимальное провисание центральной части мышцы.
