Разрезы при операции на глазе по поводу косоглазия
а) Лимбальный разрез. Лимбальный доступ часто применяется при вмешательствах на глазодвигательных мышцах. Сращение конъюнктивы, теноновой капсулы и межмышечной перегородки в нескольких миллиметрах от лимба позволяет выполнять ретракцию этих оболочек вместе и осуществлять прямой доступ к склере. Это обеспечивает прекрасную визуализацию глазодвигательных мышц.
Этот разрез идеален для неопытного хирурга. По сравнению с разрезом свода, лимбальный разрез не требует от ассистента хирурга настолько глубокого знания анатомии.
б) Разрез конъюнктивального свода (разрез cul-de-sac). Также часто выполняется разрез конъюнктивального свода. При таком доступе уменьшается дискомфорт после операции, а постоперационный рубец оказывается под веками. Этот доступ требует опытного ассистента, знающего анатомию глаза.
При разрезе свода не формируется прямого доступа к склере сразу же после одновременного рассечения конъюнктивы, теноновой капсулы и межмышечной перегородки. Большое значение имеет правильная локализация разреза, в противном случае возможно кровотечение, нежелательный доступ к жировой клетчатке глазницы, и потенциальное проведение вмешательства на другой, чем запланировано, мышце.
Конъюнктива рассекается отдельно. В зависимости от локализации переднего края лежащей вне мышечного конуса орбитальной жировой клетчатки, разрез выполняется на 1-2 мм кпереди от свода и тянется параллельно ему на 8 мм. Вторым разрезом под прямым углом к конъюнктивальному разрезу рассекается тенонова капсула и нижележащая межмышечная перегородка.
Важно не допускать расширения разреза теноновой капсулы более чем на 10 мм кзади от лимба, поскольку там лежит передний край орбитальной жировой клетчатки. После обнажения склеры мышечным крючком захватывается оперируемая глазодвигательная мышца.
Разрезы свода можно выполнять во всех четырех косых квадрантах. Выполнив только нижневисочный и верхненосовой разрезы, хирург получает доступ ко всем шести глазодвигательным мышцам. При выполнении разреза в нижненосовом квадранте следует избегать разрезов полулунной складки.
в) Разрез по Swan. Разрез по Swan выполняется прямо над местом прикрепления прямой мышцы. Он менее популярен поскольку операционная рана и послеоперационный рубец находятся в проекции глазной щели, также во время операции существует риск кровотечения из нижележащих передних цилиарных сосудов. При повторных операциях возможно использование модифицированного разреза по Swan.
г) Минимальные разрезы. Минимально инвазивные разрезы выполняются через маленькие доступы вдали от лимба в той зоне, где требуется наложение швов на мышцу. Такие доступы уменьшают дискомфорт и рубцевание.
Лимбальный конъюнктивальный разрез: вид со стороны хирурга, сверху.
(А) Нижний «послабляющий» разрез конъюнктивы.
(Б) Верхний конъюнктивальный послабляющий разрез параллельный нижнему послабляющему разрезу конъюнктивы, выполненный после завершения перитомии.
(В) Тщательное сопоставление конъюнктивы после вмешательства на прямой мышце швами Vicryl 7-0.
(А) Конъюнктивальный разрез свода (cul-de-sac) в 8 мм от лимба параллельно своду в нижненосовом квадранте.
(Б) Удерживаемая пинцетом Castroviejo тенонова капсула рассечена под прямым углом к разрезу конъюнктивы.
(В) Крючок для тенотомии заведен под край внутренней прямой мышцы у места ее прикрепления.
Крючок заменяют на крючок Jameson или другой крючок с длинным наконечником, чтобы зацепить сухожилие на всю его ширину у места прикрепления.
