а) Предоперационное обследование. Предоперационное обследование должно включать в себя всестороннее офтальмологическое обследование и сбор анамнеза, оценку сенсорных и двигательных функций и определение рефракции. Особенно большое значение имеют перенесенные ранее хирургические вмешательства и прооперированные мышцы. Взрослые нередко забывают о перенесенных в детстве операциях.
При осмотре следует обращать внимание на постоперационные рубцы, а также изменения хода передних цилиарных сосудов. Некоторые системные заболевания и болезни глазницы сопровождаются анатомическими изменениями глазодвигательных мышц.
б) Консультирование перед операцией. Необходимо информировать пациента и/или его опекунов о показаниях, целях и потенциальных рисках операции, а также об альтернативных методах лечения. Большое значение имеют реалистичные ожидания. Следует обсудить потенциальный благотворный эффект на бинокулярное зрение, вероятность гипо- и гиперкоррекции и возможность развития в будущем вторичных девиаций, которые могут потребовать дополнительного лечения.
в) Анестезия. При лечении косоглазия у маленьких пациентов операция обычно выполняется под общей анестезией. Поскольку операции по поводу косоглазия относительно кратковременны, обычно применяются ингаляционные анестетики короткого действия. Наиболее часто применяемый ингаляционный анестетик — севофлуран, вводимый через ларингеальную маску или эндотрахеальную трубку.
Использование изогнутой под прямым углом эндотрахеальной трубки или ларингеальной маски на гибком воздуховоде позволяет не опасаться перекрывания воздухоносных путей операционным бельем и уменьшает длительность процедуры.
У пациентов, прооперированных под общей анестезией по поводу косоглазия, в послеоперационном периоде часто возникают тошнота и рвота. При применении ингаляционных анестетиков короткого действия эта проблема возникает реже, но не исчезает совсем. Дексаметазон и ондансетрон облегчают послеоперационные тошноту и рвоту.
г) Подготовка пациента. Подготовка пациента имеет большое значение для успешной и безопасной операции. Перед операцией должны уточняться личность пациента, диагноз и оперируемый глаз (правый или левый). Во время предоперационной подготовки в оперируемый глаз закапывается одна капля 2,5% фенилэфрина с целью вазоконстрикции и мидриаза на тот случай, если в послеоперационном периоде потребуется выполнение офтальмоскопии.
Тело пациента должно лежать на одном уровне с его головой, голова немного запрокидывается. Кожа в операционном поле обрабатывается водным раствором повидон-йода. Перед операцией в конъюнктивальный мешок закапывается одна капля 5% водного раствора повидон-йода. Брови накрываются операционным бельем или заклеиваются полосками пластыря, также пластырем заклеиваются ресницы верхнего века. Если вмешательство проводится на обоих глазах, пользуются отдельным векорасширителем для каждого глаза.
а - Правильное положение пациента перед операцией со слегка запрокинутой головой.
б - Операционное белье покрывает лицо пациента, оставляя открытыми глаза для двустороннего вмешательства.
д) Хирургические инструменты. Большое значение имеет выбор крючков. Крючки с наконечником немного длиннее, чем ширина прикрепления прямой мышцы позволяют сухожилию равномерно распределяться по крючку, что помогает выполнить диссекцию и облегчает наложение швов.
е) Тракционный тест. В начале каждой операции выполняется тракционный тест. При выявлении нарушений, тест можно повторять несколько раз во время операции после выделения мышц. Положение хирурга должно соответствовать каждому проводимому тракционному тесту. Тракционный тест включает в себя два компонента: оценка прилагаемой силы и объема пассивных движений.
Прилагаемое усилие оценивается, когда пациент бодрствует и способен выполнять команды, пока не наступили акинезия или гипокинезия глазодвигательных мышц, вызываемые анестетиками. Тест заключается в качественной оценке силы глазодвигательных мышц — глазное яблоко удерживается в одной позиции, а пациента просят двигать глазом в различных направлениях.
Объем пассивных движений оценивается в кабинете врача или в операционной. Врач вручную поворачивает глаз пациента и качественно оценивает сопротивление, оказываемое глазодвигательными мышцами и тканями глазницы. Тест можно выполнять, когда пациент бодрствует, под общей или местной анестезией. «Объемное действие» обезболивающих препаратов, вводимых в глазницу, может ограничивать объем пассивных движений при тракционном тесте.
Интраоперационно тракционный тест можно проводить различными способами. Чаще всего он проводится с помощью двух зубчатых пинцетов, накладываемых у лимба в 180° друг от друга. Состояние прямых мышц оценивается при вращении глазного яблока кнутри, к виску, вверх и вниз, при этом глазное яблоко аккуратно подтягивается вперед с целью натяжения прямых мышц.
Для исследования косых мышц осторожно поддавливая глазное яблоко (ретропульсия) выполняют пассивную экзторзию и инторзию глаза. При этих манипуляциях создается натяжение косых мышц, в том числе и в зоне их функциональных точек фиксации.
Расширенный тракционный тест верхней косой мышцы позволяет диагностировать ее провисание и может быть информативным при синдроме Brown. При выполнении теста глазное яблоко захватывается у лимба двумя зубчатыми пинцетами, поддавливается (ретропульсия), осуществляется его приведение, экзоциклоротация и элевация. Сохраняя такое положение, глазное яблоко поворачивают в сторону отведения, при этом в случае нормального состояния верхней косой мышцы пальпаторно ощущается «толчок».
Отсутствие или ослабление «толчка» свидетельствует о провисании верхней косой мышцы. Проведение этого теста требует определенных навыков.
Крючки для хирургического лечения косоглазия. Слева направо: крючок для тенотомии Stevens, крючок von Graefe, крючок Chavasse, крючок Helveston, мышечный крючок Green.
Применение мышечный крючков во время операции. (А) Мышечный крючок Chavasse заведен под внутреннюю прямую мышцу.
Обратите внимание на равномерное натяжение сухожилия на крючке и передние цилиарные артерии.
(Б) Равномерное распределение мышцы на крючке Helveston.
