Техника дренирования передней камеры глаза при эндофтальмите
В роговице по меридианам 5 и 7 часов, отступя от лимба 0,5-1,0 мм, делают два сквозных разреза параллельно лимбу длиной в 1,5 мм каждый. Передняя камера промывается раствором антибиотика в концентрациях, используемых для витреоэктомии. Через один из разрезов в переднюю камеру вводится супрамидпая нить толщиной 4-0 или 5-0 на атравматичной игле с притуплённым концом. Можно использовать и обычную хирургическую иглу с шелковой нитью той же толщины. Игла с нитью выводится через второй разрез роговицы. Концы нити завязываются с целью получения диаметра кольца в пять или шесть миллиметров. При этом часть нити находится в передней камере, располагаясь в области корня радужной оболочки у нижнего сегмента угла.
Узел находится снаружи, обычно упирается в нижний свод конъюнктивального мешка. В конце операции под конъюнктиву вводят антибиотики.
Эффект дренирования поддерживается самостоятельным смещением — скольжением эластичной нити в процессе движения век и глазного яблока. Постоянная сохранность передней камеры, несмотря на наличие дренажа, свидетельствует о дозированном оттоке жидкости, который, однако, достаточен для очищения глаза от гнойного экссудата. Нить может оставаться в камере 5-6 и даже до 10 дней, не вызывая раздражения и заметных повреждений со стороны роговицы, радужной оболочки и хрусталика.
Операция наиболее эффективна в ранние сроки гнойного иридоциклита. По мнению ее автора, кольцевой дренаж показан в случаях, когда, несмотря на энергичное консервативное лечение в течение первых суток, экзогенный гнойный иридоциклит продолжает прогрессировать (Мирза-Авакяи И. И.).
В Московском НИИ глазных болезней им. Гельмгольца данная операция применяется в комплексе лечения больных с внутриглазной гнойной инфекцией в течение 10 лет. Эта операция произведена у 286 больных при наличии гипопиона в передней камере.
Одновременно проводится интенсивная комплексная терапия, основные принципы которой изложены ниже. У всех больных, включая больных с развившимся эндофтальмитом, уже на следующий день после операции отмечается улучшение общего состояния, исчезает или уменьшается боль в глазу. Гипопион исчезает, как правило, уже на второй день. В дальнейшем наряду с обратным развитием гнойного процесса в переднем отрезке глаза происходит рассасывание инфильтрации роговицы, остатков экссудата в передней камере и в области зрачка. Наблюдается просветление всех оптических сред.
В последние годы при лечении диффузной и смешанной форм эндофтальмита II—IV стадий, сопровождающихся гипопионом различной выраженности, мы применяем комбинированный метод хирургического лечения: выполняем закрытую витрэктомию с интраокулярным введением антибиотиков по описанной выше методике и завершаем операцию проведением кольцевого дренажа по Мирза-Авакян. Подобный подход, особенно в случаях афакии, способствует созданию дополнительного дренирования полости стекловидного тела благодаря особенностям гидродинамики глаза. Это обеспечивает более быстрое очищение полостей глаза и купирование гнойного воспалительного процесса.
Следует отметить, что при комбинированном хирургическом лечении срок пребывания дренажной нити должен быть увеличен до 10 дней. При раннем снятии дренажа (на 5-7-й день) в ряде случаев мы отмечали резкое ухудшение течения заболевания. Уже через 1-2 дня в передней камере вновь отмечалось появление гипониона. При этом ультразвуковое исследование фиксировало усиление диффузных изменений в стекловидном теле. В связи с этим в 17 случаях с ранним снятием дренажа спустя 2-3 дня нами было произведено повторное дренирование передней камеры шелковой или супрамидной нитью через те же разрезы роговицы.
В последние годы снятие дренажа производится нами только при полной уверенности в купировании гнойного воспалительного процесса на фоне интенсивной комплексной медикаментозной терапии. Локальные инъекции антибиотиков мы отменяем только через 5-7 дней после снятия дренажа при благоприятной клинической динамике.
Для повышения эффективности дренирования передней камеры супрамидной нитью О. Б. Ченцовой и М. Ю. Лучковым предложено использовать швы, пропитанные гентамицином и фурагином. Процесс изготовления таких швов состоит из следующих этапов:
1) приготовление вязкой полимерной композиции — альгинат-натрия;
2) введение в него лекарственного препарата в нужной концентрации (гентамицин, фурагин);
3) нанесение полимерной композиции на поверхность шва.
Концентрация препарата определяется спектрофотометрически. Стерилизация швов осуществляется у-облучением. Для кольцевого дренажа передней камеры глаза использовали полиамидные и полипропиленовые швы 5-0.
Кольцевой дренаж, по мнению авторов, способствует непрерывному оттоку из передней камеры гнойного экссудата, токсических элементов воспаления, усиливает циркуляцию внутриглазной жидкости. Нанесенные на шов гентамицин и фурагин обладают пролонгированным действием в течение 2-3 дней, что позволяет сохранять необходимую концентрацию препарата в передней камере. Наилучшие результаты получены при переднем эндофтальмите (очаговый эндофтальмит I стадии) в случаях сочетания кольцевого дренажа с ленсвитрэктомией.