Эффективность лечения эндофтальмита (внутриглазной инфекции)
Анализ данных литературы, проведенный А. М. Южаковым, свидетельствует, что за период с 1948 по 2008 г. число больных с внутриглазным инфекционным процессом после прободных травм глаза колебалось в пределах 5-45,8% от общего числа больных с травмой глаз; гибель глаза и энуклеация в результате прогрессирования гнойного воспаления отмечались в 28,8-89,4% случаев.
По мнению П. И. Лебехова, в период, предшествующий разработке описанных выше современных методов комплексного лечения внутриглазной раневой инфекции, в частности — хирургических и медикаментозно-хирургических, прогноз гнойного иридоциклита, не переходящего в травматический эндофтальмит, сравнительно благоприятный. При этом удается сохранить на достаточно высоком уровне функции глаза, если он не пострадал от самого механического повреждения.
Что же касается эндофтальмита, то прогноз его лечения длительное время оставался неутешительным. В этой связи В.Р.Одинцов в 1939г. рекомендовал даже производить энуклеацию или экзентерацию (при панофтальмите) глазного яблока сразу же, как только устанавливается диагноз травматического эндофтальмита. Причиной такого прогноза в эпоху отсутствия антибиотиков была высокая частота развития менингита и сепсиса в исходе эндофтальмита.
Введение и клиническую практику сульфаниламидов и антибиотиков позволило отказаться от этих рекомендаций. Хотя прогноз травматического эндофтальмита оставался неутешительным, в 50-60-е гг. у 35-40% больных уже удавалось сохранить глазное яблоко в случаях раневой внутриглазной инфекции, причем в ряде случаев даже с удовлетворительными зрительными функциями. По данным П. И. Лебехова, использование только медикаментозного метода антибактериальной терапии обеспечивает сохранение глаза у 21,7% больных с зндофтальмитом.
Н. Н. Нурмамедов и соавт., проанализировав результаты лечения эндофтальмита у 200 больных за период 1970-1980 гг., при подобном подходе констатировали гибель глаза в 69,1% случаев. Использование комбинированного лечения с интравитреальными инъекциями антибиотиков позволило повысить количество сохраненных глаз при травматическом эндофтальмите до 71,2% с хорошей зрительной функцией у 19,4% больных при своевременно начатом лечении (Лебехов П. И.).
На клиническом материале архива Московского НИИ глазных болезней им. Гельмгольца были проанализированы результаты лечения внутриглазной посттравматической инфекции у 280 больных, находившихся па лечении в институте в период с 1968 по 1977 г. (Южаков А. М.). Данный период характеризовался отсутствием разработанных позднее методов хирургического лечения (закрытая витрэктомия, дренирование передней камеры) и интравитреального введения антибиотиков (непрерывная перфузия).
Лечение включало удаление внутриглазного инородного тела у 153 пациентов, проведение интенсивной местной и общей антибактериальной терапии, а также кортикостеро-идной, дезинтоксикационной, неспецифической рассасывающей, десенсибилизирующей и общеукрепляющей терапии. При этом внутримышечно вводили пирогенал, под конъюнктиву инъецировали фибринолизин, внутривенно вводили хлористый натрий, глюкозу, уротропин, внутрь назначали димедрол или супрастин, поливитамины. Местно назначались различные антибактериальные препараты.
Антибиотики вводили под коныоиктиву и ретробульбарно, а также внутримышечно или внутрь. Кортикостероиды применяли в виде глазных капель, подкопъюнктивальных инъекций, а при тяжелом клиническом течении назначали внутрь по соответствующей схеме.
В результате проведенного лечения внутриглазной инфекционный процесс, протекавший в виде гнойного иридоциклита, был ликвидирован у 102 (92,7%) из 110 больных. У 73 больных положительный терапевтический эффект достигнут при консервативном лечении. У 29 больных вследствие недостаточной эффективности консервативной терапии был произведен парацентез роговицы с промыванием передней камеры и введение в псе раствора антибиотика (1000 ЕД линкомицина, 2000 ЕД неомипина или мономицина). Данная процедура позволила получить положительный терапевтический эффект.
У 8 больных гнойный процесс прогрессировал с распространением инфекции на задний отдел глазного яблока. Несмотря на замену антибиотиков, использование интравитреального введения антибиотиков, прогрессировавший диффузный эндофтальмит вызвал необходимость энуклеации. Следует отмстить, что интравитреальное введение антибиотиков осуществлялось при уже далеко зашедшем инфекционном процессе, когда зрение у больных было почти полностью утрачено (светоощущение с неправильной проекцией).
Результаты лечения больных с инфекцией заднего отдела глазного яблока были значительно хуже, чем в случаях гнойного иридоциклита. Из 156 больных, у которых инфекционный процесс протекал в виде эидофтальмита, глаз был сохранен только у 59 (37,8%). Для оценки эффективности различных способов введения антибиотиков больные были разделены на три группы.
В первой группе, состоявшей из 89 больных, антибиотики вводили под конъюнктиву глазного яблока и ретробульбарно, одновременно назначали внутримышечно или внутрь. Выбор антибиотика в большинстве случаев осуществлялся произвольно, бактериологическая диагностика не произволилась. В результате проведенного лечения инфекция была ликвидирована у 22 (24,7%) больных.
Во вторую группу были объединены больные, у которых терапия была дополнена внутривенным введением антибиотика (морфоциклина, олеандомицина или тетраолеана), а также применением антистафилококкового у-глобулина. Положительный терапевтический эффект получен у 10 (32,3%) из 31 больного. У остальных больных глаз был энуклеирован.
Больным третьей группы, состоявшей из 36 пациентов, на фоне интенсивной местной и общей антибиотикотерапии препараты инъецировали интравитреально. При этом использовали неомицин или мономицин в дозе 2000 ЕД. Глаз был сохранен у 27 (75%) пациентов.
Из общего числа больных с положительными результатами лечения эндофтальмита у 46 (78%) острота зрения при выписке была в пределах от 0 до светоощущения с правильной проекцией, у 11 (18,6%) — от 0,001 до 0,09 и у 2 (3,4%) — от 0,1 до 0,2. Наиболее частыми причинами снижения остроты зрения у больных, перенесших внутриглазной инфекционный процесс, являлись заращение зрачка, помутнение хрусталика, швартообразование в стекловидном теле и отслойка сетчатки.
Таким образом, результаты предшествующего опыта лечения внутриглазной раневой инфекции свидетельствуют, что тактика офтальмолога при развившемся внутриглазном гнойном воспалении должна быть достаточно активной, с использованием современного комплексного лечения с акцентом на раннее введение антибиотика в полость глаза и раннее использование хирургических методов лечения.
