Тест Гесса-Ланкастера полезен в дифференциальной диагностике и мониторинге пациентов с паралитическим косоглазием, например при парезе экстраокулярных мышц (парезе третей, четвертой или шестой пар ЧМН), а также с ограничением подвижности в силу механических или миопатических причин (например, при патологии щитовидной железы, взрывном переломе орбиты или миастении гравис).
Как правило, при проведении исследования используют экран Лиса или Гесса, изображающий диссоциированные положения глазных яблок как функцию экстраокулярных мышц. Получаемую в рамках теста Гесса-Ланкастера информацию важно сопоставлять с результатами других исследований, например с оценкой поля бинокулярного зрения. Для всесторонней оценки паралитического косоглазия также полезен призменный тест с прикрыванием.
а) Экран Гесса. Экран представляет собой тангенциальную сетку, нанесенную на темно-серый фон. Красные огоньки, которые можно зажигать отдельно с помощью контрольной панели, показывают основные положения взора в центральной (15° от исходного положения) и периферическом (30°) полях зрения; каждый квадрат соответствует повороту глаза на 5°.
Глаза разделяются с помощью специальных красно-зеленых очков, причем красное стекло располагают перед фиксирующим глазом, а зеленое — перед парным. Затем в разных частях экрана зажигают красные точечные источники света. Пациенту дают зеленую указку и просят наложить зеленый огонек на каждую красную точку по очереди.
При ортофории 2 огонька более или менее совмещаются во всех 9 положениях взора. Затем световые фильтры в очках меняют местами и повторяют процедуру. Разработаны программы, позволяющие проводить тест Гесса-Ланкастера на стандартном компьютерном экране.
б) Экран Лиса. Аппарат состоит из двух экранов матового стекла, расположенных друг к другу под прямым углом и разделенных пополам двусторонним плоским зеркалом, отграничивающим глаза (рис. 1). Таким образом, каждый глаз может видеть только одну половину экрана.
Рисунок 1. Экран Лиса
На каждый экран нанесена тангенциальная сетка (проекция поверхности сферы в двух измерениях), которая визуализируется только при освещении экрана. Пациента сажают перед неосвещенным экраном, его подбородок размещают на специальной подставке.
С помощью указки исследователь показывает на точку на подсвеченной тангенциальной сетке, а пациент располагает указку на неосвещенном экране в точке, которая, по его мнению, совпадает с точкой, показываемой исследователем.
Для облегчения записи данных, отмечаемых пациентом, неосвещенный экран ненадолго освещается исследователем с помощью педали-переключателя. После завершения исследования одного глаза, пациенту предлагают развернуться на 90° к ранее подсвеченному экрану и повторяют исследование для парного глаза.
в) Интерпретация. На рис. 2 представлен типичный результат теста Гесса-Ланкастера при свежем парезе правой наружной прямой мышцы.
Рисунок 2. Тест Гесса-Ланкастера при свежем параличе наружной прямой мышцы правого глаза: 10 — нижняя косая; IR — нижняя прямая; LR — наружная прямая; MR — внутренняя прямая; SO — верхняя косая; SR — верхняя прямая
• Меньшая схема указывает на парез мышцы (правый глаз).
• Большая схема определяет гиперфункцию парной мышцы (левый глаз).
• На меньшей схеме максимальное сужение представляет основное направление действия парализованной мышцы (наружная прямая мышца правого глаза).
• На большей схеме максимальное расширение обозначает основное направление действия парной мышцы (внутренняя прямая мышца левого глаза).
• Степень расхождения между нанесенной точкой и трафаретом, отмеченная при любом направлении взора, позволяет оценить угол отклонения (каждый квадрат — 5°).
г) Изменения во времени. Изменения во времени, оцененные посредством теста Гесса-Ланкастера, очень полезны как с прогностической точки зрения, так и при выборе тактики лечения.
При параличе верхней прямой мышцы правого глаза тест Гесса-Ланкастера указывает на гипофункцию пораженной мышцы и гиперфункцию парной мышцы, левой нижней косой (рис. 3). Различие настолько очевидно, что диагноз не вызывает сомнений. Если функция парализованной мышца восстанавливается, обе схемы возвращаются к норме.
Рисунок 3. Тест Гесса-Ланкастера, показывающий изменение в динамике при параличе верхней прямой мышцы правого глаза (10 — нижняя косая; SR — верхняя прямая; SO — верхняя косая): (А) гипофункция пораженной мышцы и гиперфункция парной мышцы (левой нижней косой); (B) вторичная гиперфункция ипсилатерального антагониста (правой нижней прямой), ведущая к гипофункции парной мышцы (левой верхней косой); (C) со временем картина сглаживается и становится все труднее понять, какая мышца была исходно парализована
• Вторичная контрактура ипсилатерального антагониста (нижней прямой мышцы правого глаза), на схеме выглядящая как гиперфункция, приводит к вторичному параличу антагониста парной мышцы (верхней косой мышце левого глаза), что на схеме выглядит как гипофункция (рис. 3). Это может привести к ошибочному выводу о первичности поражения верхней косой мышцы левого глаза.
• Через некоторое время две схемы становятся все более схожими до тех пор, пока выявление первично парализованной мышцы становится невозможным.
д) Клинические примеры. Клиническая картина параличей экстраокулярных мышц более детально рассмотрена в отдельной статье на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше.
• Паралич III ЧМН слева (рис. 4)
о Левая схема гораздо меньше правой.
о Экзотропия слева. Важно, что фиксационные отметки внутренних схем обоих глаз отклонены кнаружи. Отклонение более выражено на правой схеме (при фиксации левым глазом), что говорит о преобладании вторичного отклонения над первичным и типично для паралитического косоглазия.
о Левая схема отражает гипофункцию всех мышц, кроме наружной прямой.
о Правая схема отражает гиперфункцию всех мышц, кроме внутренней и нижней прямых, являющихся парными по отношению к непораженным.
о Первичный угол отклонения (фиксирующий правый глаз — ФПГ) в исходном положении равен -20°, R/L 10°.
о Вторичный угол отклонения (фиксирующий левый глаз — ФЛГ) в исходном положении равен -28°, R/L 12°.
о При параличе нижней прямой мышцы функцию верхней косой мышцы можно оценить, наблюдая инторсию при попытке депрессии. Лучше всего это видно при осмотре конъюнктивы с помощью щелевой лампы.
Рисунок 4. Тест Гесса-Ланкастера при параличе III ЧМН слева
• Свежий паралич IV ЧМН справа (рис. 5):
о Правая схема меньше левой.
о Правая схема отражает гипофункцию верхней косой мышцы и гиперфункцию нижней косой мышцы.
о Левая схема отражает гиперфункцию нижней прямой мышцы и гипофункцию верхней прямой мышцы.
о Первичный угол отклонения (ФЛГ) равен R/L 8°, вторичный угол отклонения (ФПГ) равен R/L 17°.
Рисунок 5. Тест Гесса-Ланкастера при свежем параличе IV ЧМН справа
• Врожденный паралич IV ЧМН справа (рис. 6):
о Размер схем не изменяется.
о Первичное и вторичное отклонения R/L 4°.
о Правосторонняя гипертропия. Важно, что точка фиксации правой внутренней схемы смещена кверху, а левой — книзу.
о Гипертропия усиливается при левоверзии и ослабевает при декстроверзии.
о Правая схема указывает на гипофункцию верхней косой мышцы и гиперфункцию нижней косой мышцы.
о Левая схема указывает на гиперфункцию нижней прямой мышцы и гипофункцию (ингибиционный парез) верхней прямой мышцы.
Рисунок 6. Тест Гесса-Ланкастера при врожденном параличе IV ЧМН справа
• Паралич VI ЧМН справа (рис. 7):
о Правая схема меньше левой.
о Эзотропия справа. Важно, что точка фиксации внутренней схемы назально отклонена.
о Правая схема указывает на выраженную гипофункцию наружной прямой мышцы и незначительную гиперфункцию внутренней прямой мышцы.
о Левая схема указывает на выраженную гиперфункцию внутренней прямой мышцы.
о Первичный угол отклонения (ФЛГ) равен + 15°, вторичный угол отклонения (ФПГ) равен +20°.
о Ингибиционный паралич наружной прямой мышцы левого глаза еще не развился.
Рисунок 7. Тест Гесса-Ланкастера при параличе VI ЧМН справа
