Офтальмоскопия с широким зрачком обязательна при обследовании больного с косоглазием для исключения патологии глазного дна, например рубцов макулярной области, гипоплазии ДЗН или ретинобластомы. Гораздо более частой причиной косоглазия являются рефракционные отклонения: гиперметропия, астигматизм, анизометропия и миопия нередко сочетаются с косоглазием.
а) Циклоплегия. Наиболее частой причиной косоглазия является гиперметропия. Для точной оценки степени гиперметропии необходимо добиться максимального пареза цилиарной мышцы (циклоплегии) для нейтрализации аккомодации, маскирующей истинную рефракцию глаза.
У маленьких детей ввиду риска развития эффекта медикаментозной пенализации при амблиопии необходимо проводить циклоплегию на оба глаза одномоментно, особенно при использовании атропина.
• Циклопентолат (до шестимесячного возраста необходимо использовать концентрацию 0,5%, позднее — 1%). Двукратная инстилляция по одной капле с интервалом в 5 мин, как правило, обеспечивает максимальную циклоплегию через 30 мин с последующим восстановлением аккомодации через 2-3 ч и устранением мидриаза в течение 24 ч.
Адекватность циклоплегии проверяют путем сравнения данных скиаскопии при фиксации дальнего и близкого объектов (динамическая скиаскопия). Местная анестезия, например проксиметакаином, перед инстилляцией циклопентолата целесообразна для профилактики раздражения и рефлекторного слезотечения, что позволяет дольше задерживаться циклопентолату в конъюнктивальной полости и достигать более эффективной циклоплегии.
• Атропин (у детей до года необходимо использовать концентрацию 0,5%, позднее — 1%) оказывает более выраженное циклоплегическое действие, чем циклопентолат. В большинстве случаев эта разница несущественна, но он может быть более эффективен у пациентов с высокой степенью гиперметропии или сильно пигментированными радужками.
Поскольку циклоплегия развивается дольше, пациента можно отпустить домой с препаратом и рекомендацией закапывать препарат местно 2 раза в сутки в течение 1-3 дней до обследования (кроме самого дня обследования). Атропин можно использовать в виде капель или мази. Инсталлировать капли проще, однако при использовании мази риск передозировки ниже.
При появлении признаков системной интоксикации, таких как покраснение, лихорадка или беспокойство, следует немедленно прекратить прием препарата и обратиться за медицинской помощью. Изменения зрения могут сохраняться до 2 нед.
б) Изменение рефракции в детстве с возрастом. Рефракция с возрастом меняется, поэтому при снижении остроты зрения у маленьких детей обследование следует проводить каждый год или чаще. Большинство детей рождаются с гиперметропией. После 2 лет степень гиперметропии может увеличиваться, а астигматизм — уменьшаться. Гиперметропия может возрастать до 6 лет, затем между 6 и 8 годами постепенно перестает расти и в течение нескольких последующих лет снижается.
Рисунок 1. Карты Кардиффа: (А) машинка с тонким контуром; (B) рыбка с толстым контуром
Рисунок 2. (А) Картинки по Кею; (B) скученный тест Килера logMAR
в) Когда выписывать очки. Обычно у детей наблюдается умеренная гиперметропия (1-3 дптр). Есть данные, что полная коррекция гиперметропии у здорового ребенка может снизить физиологическую эмметропизацию.
• Гиперметропия. В целом у детей при отсутствии косоглазия или проблем со зрением на близком расстоянии гиперметропия менее 4 дптр не требует коррекции. При более высокой степени гиперметропии ее следует коррегировать на 2/3. Однако при наличии эзотропии необходима полная циклоплегическая коррекция даже в возрасте до 2 лет.
• Астигматизм. Целесообразно назначать цилиндрические очки силой 1,5 дптр и более, особенно при анзиометропии в возрасте старше 18 мес.
• Миопия. Необходимость коррекции зависит от возраста ребенка. До 2 лет коррекции подлежат миопия -5 дптр и более; от 2 до 4 лет рекомендуют коррегировать -3 дптр. Детям более старшего возраста следует коррегировать и более низкую степень миопии для обеспечения четкого зрения вдаль. Использование недокоррекции или бифокальных очков может тормозить прогрессирование и в настоящий момент на стадии исследования.
• Анизометропия. После трехлетнего возраста полностью коррегировать рефракционную разницу между глазами следует в случаях, когда она более 1 дптр, а полная коррекция гиперметропии показана только при косоглазии.
NB! При эзотропии необходимо прописывать полную циклоплегическую коррекцию гиперметропии даже у детей младше 2 лет.
