а) Недостаточность конвергенции. Недостаточность конвергенции встречается у людей с повышенной зрительной нагрузкой, например у студентов.
• Признаки. Близко расположенная точка конвергенции, независимо от наличия гетерофории и плохих фузионных резервов.
• Лечение включает ортоптические упражнения, направленные на нормализацию расстояния до ближайшей точки и повышение фузионных резервов. При хорошей комплаентности симптомы исчезают в течение нескольких недель; если симптомы остаются, то коррекцию следует проводить призмами основанием внутрь.
• Недостаточность аккомодации наблюдается достаточно часто. Может быть идиопатической (первичной) или после перенесенных вирусных инфекций и, как правило, встречается у детей школьного возраста. В таких случаях назначают минимальную коррекцию для обеспечения четкого зрения при чтении, однако в дальнейшем от нее часто трудно отказаться.
б) Недостаточность дивергенции. Парез или паралич дивергенции — редкое состояние, как правило, связанное с параллельно протекающим неврологическим заболеванием, например объемными внутричерепными образованиями, нарушениями мозгового кровообращения и травмами головы.
Манифестация возможна в любом возрасте и в ряде случаев патология сложно дифференцируема с парезом шестого ЧМН, но она преимущественно ассоциирована с эзодевиацией со снижением или отсутствием фузионных резервов на дивергенцию. Лечению поддается плохо. Терапия выбора — подбор призменной коррекции.
в) Недостаточность рефлекса для близкого расстояния:
• Парез рефлекса для близкого расстояния проявляется усилением конвергенции и недостаточностью аккомодации. При попытке фиксации близкого объекта может наблюдаться мидриаз. Лечение подразумевает ношение очков для чтения, призм основанием кнутри и, возможно, введение ботулотоксина (ортоптические упражнения не помогают). Полное исправление крайне сложно.
• Полный паралич, при котором отсутствуют конвергенция и аккомодация, может иметь функциональное происхождение, провоцироваться патологией среднего мозга или развиться после травмы головы. Восстановление возможно.
г) Спазм рефлекса для близкого расстояния. Спазм рефлекса для близкого расстояния представляет собой функциональное состояние, которое может развиться в любом возрасте (чаще у женщин).
• Признаки:
о Эзотропия, ложная миопия и миоз.
о Спазм может быть спровоцирован тестированием подвижности глаза (рис. 18.49 А).
о Ключ к диагностике — миоз (рис. 18.49 Б).
о Проверка рефракции при циклоплегии и без нее подтверждает наличие ложной миопии, не требующей оптической коррекции.
(А) Спазм аккомодации при тестировании движений глаз; (B) эзотропия и миоз справа
• Лечение подразумевает моральную поддержку и рекомендации прекратить действия, провоцирующие спазм. Если спазм не проходит, назначают инстилляции атропина и полную очковую коррекцию для чтения, однако в дальнейшем прекращение терапии проблематично ввиду развития рецидива. Обычно пациентам удается жить практически нормальной жизнью, несмотря на симптоматику.
