Субмакулярные операции при субфовеальных мембранах. Рекомендации
В 1991 г. Thomas и Kaplan сообщили о субмакулярном хирургическом вмешательстве по поводу субретинальной неоваскуляризованной мембраны, вторичной по отношению к синдрому предполагаемого гистоплазмоза глаз. Впоследствии этими авторами и многими другими хирургами этот метод применялся для лечения идиопатических субмакулярных мембран, мембран, вторичных по отношению к ВМД, и многих других патологических процессов.
В 1993 г. S.Charles разработал упрощенную технику субмакулярного хирургического вмешательства, которая будет описана в данной главе наряду с обсуждением показаний к ее выполнению, в контексте отрицательных результатов исследования субмакулярных хирургических вмешательств и внедрения в клиническую практику эффективной терапии антагонистами СЭФР.
Хотя в названии последних статей на сайте использовался термин «неоваскулярная мембрана», на самом деле выполняется удаление фиброваскулярного рубца. Общим для всех фиброваскулярных рубцов (мембран) является то, что они значительно больше, чем это определяется при ангиографии, предположительно, из-за сосудистого регресса в некоторых участках.
Сохранение жизнеспособности фоторецепторов и ПЭС является абсолютным требованием при рассмотрении вопроса о субмакулярном хирургическом вмешательстве. Мембрана действует как диффузный барьер между фоторецепторами и ПЭС, что приводит сначала к дегенерации наружных слоев сетчатки, а в конечном итоге к дегенерации ее внутренних слоев. Высвобождение в течение длительного периода времени железа из крови, присутствующей в субретинальном пространстве, приводит к токсическому действию на фоторецепторы внутренних слоев сетчатки.
В случае существования мембраны в течение более 6 мес. почти нет шансов улучшения зрительных функций пациента после ее удаления из-за необратимого повреждения фоторецепторов. Субретинальная мембрана типа I наблюдается при ВМД, она находится под ПЭС и не может быть удалена без удаления вышележащего ПЭС. Субретинальная мембрана типа II наблюдается при идиопатических поражениях и при гистоплазмозе, в этих случаях она находится на передней поверхности ПЭС, прогноз для пациентов с такой патологией является относительно хорошим.
Антагонисты СЭФР являются препаратами первой линии терапии при всех хориоретинальных неоваскулярных мембранах (ХНВМ), однако субмакулярное хирургическое вмешательство эффективно только при наличии больших субфовеальных мембран без признаков подтекания.
При наличии субретинальных мембран у пациентов с ВМД прогноз зрительных функций после их удаления крайне неблагоприятный. Примерно у 20% пациентов происходит улучшение зрительных функций, у 60% зрительные функции остаются без изменения, а у 20% они ухудшаются. Плохие зрительные функции после выполнения субмакулярного вмешательства можно объяснить несколькими факторами:
а) продолжающимся диффузным поражением пигментнного эпителяи сетчатки (ПЭС);
б) высокой частотой рецидивов;
в) повреждением фоторецепторов и ПЭС вследствие процесса рубцевания и кровоизлияния;
г) хирургическим удалением ПЭС;
д) отсутствием хориокапилляров.
Чтобы во время удаления мембраны не произошло случайное удаление сегмента ПЭС, мембрана должна быть расположена между сетчаткой и ПЭС, а не под ним. Однако в большинстве случаев субретинальные мембраны при ВМД относятся к I типу и располагаются под ПЭС. Авторы статьи не выполняют субмакулярное хирургическое вмешательство у пациентов с ВМД с 1994 г. Постановка диагноза ВМД осуществляется не только на основании возраста пациента, но и наличия друз в пораженном и/или другом глазу.
Пациенту в возрасте 50 лет при наличии друз ставится диагноз ВМД, в то время как у 70-летнего пациента с односторонней субретинальной мембраной и отсутствием друз в обоих глазах, вероятнее всего, наблюдается идиопатическая субретинальная ХНВМ. Результаты исследования «Submacular Surgery Trial», опубликованные в ноябре 2004 г., свидетельствуют об отсутствии преимуществ выполнения субмакулярного хирургического вмешательства пациентам с ВМД, острота зрения которых 0,2 и выше.
При идиопатической патологии прогноз в послеоперационном периоде является наилучшим, хотя наиболее частым показанием к субмакулярному хирургическому вмешательству в центральной части США является гистоплазмоз. У немногих пациентов с миопией и свежим, четко ограниченным поражением среднего или крупного размера субмакулярное хирургическое вмешательство демонстрирует хорошие результаты. Пациенты со специфическими ангиоидными полосами сетчатки и травмами глаза, при которых возникает субретинальная мембрана, также являются кандидатами на оперативное лечение.
