Сортировка, эвакуация глазных раненых в военно-полевых условиях
В предыдущих статьях было показано, что преобладающее большинство глазных раненых нуждается в специализированной помощи офталмохирурга, которая должна быть оказана им в армейском районе возможно раньше (в первые 24—36 часов после ранения).
Помощь глазным раненым в войсковом районе, оказываемая полковым врачом или общим хирургом, весьма ограничена по объему. Важнейшее значение имеет в войсковом районе правильная сортировка глазных раненых по тяжести поражения с разделением их на три группы: а) легких, б) средней тяжести и в) тяжелых (Б. Л. Поляк).
Такая упрощенная классификация боевых повреждений глаза весьма схематична, но она наиболее пригодна для практического использования на первых этапах эвакуации. Врач ПМП из-за недостатка времени и специальной квалификации не всегда сумеет поставить точный диагноз повреждения глаза, но в пределах приведенных выше элементарных требований для сортировки он должен во всех случаях правильно оценить тяжесть повреждения глаза и сразу решить вопросы: а) какую неотложную помощь он должен оказать сам и б) куда и какими средствами он будет эвакуировать раненого.
При легких повреждениях глазные раненые могут получить законченную лечебную помощь в войсковом районе и не нуждаются в эвакуации к офталмологу. К этой группе повреждений относятся: 1) несквозные ранения Века, 2) инородное тело на конъюнктиве или на роговице, 3) легкий ожог (гиперемия) век и конъюнктивы.:
Раненые с повреждениями средней тяжести подлежат эвакуации к офталмологу (в армейский район) в обычном порядке. Сюда относятся: 1) разрыв или частичный отрыв века без большого дефекта ткани, 2) непрободное ранение глазного яблока, 3) ожог век с образованием пузырей и ожог глазного яблока с поверхностным помутнением роговицы.
При тяжелых повреждениях органа зрения необходима срочная эвакуация в специализированный госпиталь (к офталмологу). К этой групце повреждений, при которых нужны особое внимание и первоочередная специализированная помощь, мы относим: 1) прободное ранение глазного яблока (а также ранение, подозрительное на прободное); 2) ранение глазницы с повреждением костей или с экзофталмом; 3) контузию глазного яблока с понижением зрения; 4) ожог век с явлениями некроза, ожог конъюнктивы с образованием пленок, ожог глазного яблока с глубоким помутнением роговицы (или поражением сетчатки); 5) ранение века со значительным дефектом ткани.
Срочная эвакуация к офталмологу необходима также при всех ранениях и ожогах органа зрения, осложненных одновременным поражением проникающей радиацией, если раненый нуждается в офталмохирургической помощи. Во всех таких случаях хирургическое вмешательство должно быть произведено возможно раньше.
На поле боя и на БМП при всех ранениях глаз должна быть наложена повязка (индивидуальный перевязочный пакет). Промывать раненый глаз не следует. Единственным показанием для срочного и обильного промывания водой являются химичеческие ожоги глаза.
На ПМП производится врачебная сортировка глазных раненых по тяжести повреждения. Как упоминалось, в первую очередь выделяются раненые с тяжелыми повреждениями, нуждающиеся в срочной эвакуации в специализированный госпиталь. Всем глазным раненым на ПМП вводят противостолбнячную сыворотку. Здесь же производится, как правило, заполнение медицинской карточки передового района на каждого раненого.
В тех случаях, когда характер ранения заставляет опасаться развития гнойной инфекции в раненом глазу или в окружающих тканях, нужно на ПМП назначить сульфаниламиды или левомицетин внутрь и произвести первую профилактическую инъекцию пенициллина внутримышечно (100 000—200 000 ед.). Такая профилактика показана при всех прободных ранениях глаза, при ранениях глазницы, при тяжелых ожогах век и глазного яблока, при разрыве или отрыве века со значительным расхождением краев раны, а также при всех ранениях, осложненных поражением проникающей радиацией.
Назначение сульфаниламидов или левомицетина внутрь на ПМП целесообразно в тех случаях, когда есть возможность обеспечить повторные приемы их по общепринятой схеме. Если это невозможно, рекомендуется начинать прием сульфаниламидов или левомицетина внутрь на ДМП или в армейском СХППГ.
Объем лечебных мероприятий, осуществляемых врачом ПМП при повреждениях органа зрения, весьма ограничен и сводится к следующему.
1. При засорении глаза частицами песка, земли и т. п. (без его ранения) поверхностно лежащие инородные тела удаляются с конъюнктивы и роговицы влажной ваткой, после чего закапывают в глаз раствор риванола 1:500, или 30% раствор альбуцида, или 0,2% раствор синтомицина.
2. При всех ранениях век, глазного яблока и глазницы нужно, не промывая глаз, осторожно очистить область раны и окружающие ее ткани от видимого загрязнения (с помощью пинцета или ватного банничка). После этого рану следует припудрить небольшим количеством смеси из равных частей белого стрептоцида и норсульфазола или небольшим количеством порошка синтомицина. Особая осторожность нужна при обнаружении прободного ранения глаза.
Всех раненых с повреждениями век, глазного яблока и глазницы эвакуируют на ДМП с повязкой на один или на оба глаза, в зависимости от тяжести повреждения. Бинокулярная повязка нужна при прободном ранении хотя бы одного глаза или при контузии глаза с понижением зрения. В этих же случаях, а также при ранениях глазницы необходимо эвакуировать раненых в лежачем положении.
3. При термических ожогах век и глазного яблока нужно заложить за веки стеклянной палочкой 5% синтомициновую (левомицетиновую) или 30% альбуцидную мазь и обильно смазать той же мазью обожженную кожу век и лица. В случае легкого ожога пострадавший может продолжать лечение при части (2— 3 дня). При тяжелых ожогах необходима эвакуация с мазевой повязкой.
4. При химических ожогах кислотами или щелочами обильно промывают глаз водой, закладывают за веки синтомициновую, левомицетиновую или альбуцидную мазь и с повязкой эвакуируют пострадавшего.
Частицы фосфора, попавшие на кожу или на глазное яблоко, извлекают пинцетом или смывают струей воды, после чего на кожу век накладывают примочку из 5% раствора медного купороса, а в конъюнктивальный мешок закапывают 1 % раствор медного купороса. Пострадавший должен быть эвакуирован с повязкой, смоченной 2% раствором соды (мазевая повязка противопоказана при ожогах фосфором). В зимнее время нужна сухая повязка.
5. Если имеется ожог глаз ультрафиолетовой радиацией (снеговая офталмия, электроофталмия), помощь на ПМП заключается в закапывании в глаза 0,1% раствора дикаина, в прикладывании холодных примочек и в назначении темных очков-консервов. Рекомендуется пребывание в затемненном помещении в течение 1—2 дней. Эвакуация из части не нужна.
6. При поражениях глаз ипритом, фосгеноксимом, а также слезоточивыми, раздражающими и удушающими ОВ нужно возможно раньше обильно промыть глаза водой или 2% раствором соды. При поражении глаз капельножидким ипритом показано также промывание глаз 0,5% раствором хлорамина. После промывания глаз следует заложить за веки 5% синтомициновую или левомицетиновую мазь. Если роговица не поражена, дальнейшее лечение возможно при части или в армейском госпитале для легко раненых. При наличии поражения роговицы (окрашивание флюоресцином) нужно эвакуировать пострадавшего в армейский специализированный госпиталь к офтал-мологу.
При поражениях глаз люизитом необходимо срочно промыть глаза и заложить за веки мазь, содержащую унитиол.
При поражениях табуном и другими фосфорорганическими веществами, вызывающими наряду с общим отравлением также резкое сужение зрачков, нужно ввести в мышцу или под кожу антидот и закапать в глаза 1 % раствор атропина.
На ДМП (и в ХППГ 1-й линии) помощь глазным раненым оказывает обычно общий хирург. Объем активной помощи этим раненым на ДМП несколько расширяется по сравнению с предыдущим этапом, но все же является строго ограниченным.
И здесь важнейшей задачей является сортировка с целью отбора в первую очередь раненых с тяжелыми повреждениями глаз (см. выше), которые должны быть эвакуированы в срочном порядке в специализированный госпиталь.
Все раненые средней тяжести также эвакуируются отсюда в специализированный госпиталь. Указанные для ПМП лечебные мероприятия, показания для срочной эвакуации, для эвакуации в лежачем положении и для наложения бинокулярной повязки остаются в силе и в отношении ДМП.
Лишь в отдельных, сравнительно редких случаях общий хирург на ДМП вынужден производить некоторые хирургические вмешательства при ранениях глаза и его придатков. В каждом таком случае вмешательство хирурга должно быть обусловлено четкими показаниями медицинского и тактического характера. Эти вмешательства и показания к ним сводятся к следующему:
1) извлечение инородного тела из поверхностных слоев роговицы, если оно вызывает раздражение глаза;
2) зашивание несквозной раны века, если нет одновременного ранения глазного яблока;
3) первичная энуклеация разрушенного глаза в тех крайне редких случаях, когда это необходимо для остановки угрожающего жизни кровотечения из глазницы;
4) профилактическая энуклеация ослепшего глаза с травматическим иридоциклитом после прободного ранения, но только при совокупности следующих условий: а) если после ранения прошло больше 14 дней и имеется явная угроза симпатической офталмии и б) если нет никакой возможности эвакуировать раненого к офталмохирургу вследствие особых условий боевой обстановки;
5) эвисцерация глазного яблока при панофталмите, если нет никакой возможности эвакуировать раненого к офталмохирургу, а консервативное лечение (антибиотики, сульфаниламиды) не дает эффекта.
