Поля зрения при черепно-мозговой травме. Особенности
Огнестрельные и тупые черепномозговые травмы могут сопровождаться повреждениями зрительных путей. В зависимости от локализации повреждения могут иметь место те или иные изменения со стороны поля зрения.
Точных статистических данных о частоте повреждения зрительных путей при черепномозговой травме нет, так как далеко не у всех таких раненых исследовалось поле зрения. Некоторое представление о частоте этих повреждений дают материалы М. Л. Клячко, который во время Великой Отечественной войны наблюдал различные формы изменений поля зрения у 53,4% раненных в череп.
Свежие травматические поражения зрительных путей могут быть вызваны инородными телами, проникшими в полость черепа, отломками и трещинами костей, кровоизлияниями.
Исследования Е. Ж. Трона, М. Л. Клячко, В. В. Чирковского и других авторов в период Великой Отечественной войны показали, что в большинстве своем изменения поля зрения при черепномозговой травме обусловлены поражением центрального нейрона зрительного пути и коркового отдела зрительного анализатора. Как известно, центральный нейрон начинается от наружных коленчатых тел и заканчивается в коре головного мозга. Для поражений этих отделов характерна гомонимная гемианопсия без изменений со стороны глазного дна. Лишь в единичных случаях можно наблюдать при этом офталмоскопические изменения, но они обусловлены не самим повреждением зрительных путей, а сопутствующей контузией глазного яблока.
Характер гемианопических дефектов поля зрения при травмах черепа довольно разнообразен. Чаще других наблюдается полная гомонимная гемианопсия и реже — частичная (квадрантная гемианопсия или гемианопические скотомы).
Распространенное представление о том, что гомонимная гемианопсия наблюдается только при повреждении затылочной области головы, нуждается в коррективах, так как она может иметь место (хотя и несколько реже) и при ранениях височной и теменной областей черепа. Это обусловлено, с одной стороны, ходом волокон центрального нейрона, а с другой стороны — возможностью ухода ранящей пули или осколка на значительное расстояние от входного отверстия.
Гомонимная гемианопсия при травматических повреждениях имеет ряд отличий от таковой при заболеваниях мозга (Е. Ж. Трон, М. Л. Клячко, В. В. Чирковский, Н. С. Преображенская). Одной из характерных особенностей ее является сопутствующее резкое понижение зрения. Однако в последующие часы и дни (иногда недели и месяцы) зрение частично или полностью восстанавливается. Такая динамика изменений зрительной функции обусловлена наличием кровоизлияний и отека вещества мозга; по мере обратного развития их происходит восстановление нарушенной функции.
Схема зрительных путей:
1 — зрительный нерв; 2 — хиазма; 3 — зрительный тракт; 4 — наружное коленчатое тело; 5 — центральный нейрон зрительного пути; 6 — шпорная борозда. А — повреждение в области хиазмы; Б — повреждение зрительного тракта;
В — повреждение центрального нейрона.
I — поле зрения при поражении в области А; II— поле зрения при поражении в области Б или В.
Другой особенностью гемианопсий при травматических повреждениях черепа является относительно часто наблюдаемая их двусторонность. Она связана с тяжестью повреждений черепа и мозга на войне. При заболеваниях мозга такое явление встречается редко (лишь при наличии двух очагов поражения в обоих полушариях). Двусторонность гемианопсий при травмах мозга обусловлена главным образом одновременным повреждением обоих полушарий, либо локализацией повреждения по средней линии затылочных долей мозга.
Третьей особенностью гемианопсий при травмах черепа является относительно частая асимметричность их, встречающаяся в двух формах. К одной относятся случаи полной гемианопсий с различной степенью сужения сохранившихся половин поля зрения на каждом глазу. К другой форме относятся случаи гомонимной гемианопической скотомы, когда размеры и форма дефектов поля зрения различны на обоих глазах.
Асимметрия дефектов поля зрения находит себе объяснение в неравном поражении расположенных на разной глубине ганглиозных клеток коры затылочной доли мозга, в которых заканчиваются волокна, идущие от идентичных отделов сетчаток обоих глаз.
Правосторонняя гемианопическая скотома в центральной части поля зрения
Четвертой особенностью гемианопсий при травмах черепа является часто наблюдаемое отсутствие сохранности области желтого пятна. При заболеваниях головного мозга сохранность области желтого пятна при гемианопсий считается доказательством высокой локализации очага поражения. Некоторые авторы объясняли сохранность желтого пятна наличием его представительства в коре обоих полушарий мозга. Другие авторы считают, что область желтого пятна имеет обширное представительство в коре больших полушарий, благодаря чему при некоторых заболеваниях часть волокон и клеток, обеспечивающих функции желтого пятна, может сохраняться.
При травмах, особенно огнестрельных, в силу обширности разрушений затылочной доли мозга область желтого пятна часто не сохраняется даже при высокой локализации очага поражения. Таким образом, этот симптом теряет свое значение для топической диагностики.
Наконец, пятой особенностью гемианопсий при травмах черепа является их динамичность, возможность последующего уменьшения дефектов поля зрения. Так, например, полная гомонимная гемианопсия может с течением времени превратиться в квадрантную гемианопсию, а последняя — в гемианопическую скотому. Такая динамичность гемианопсий обусловлена обратным развитием тех реактивных изменении, которые возникают в ткани мозга в результате травмы (рассасывание кровоизлияний, отека и т. п.).
Двусторонняя гемианоисия с сохранением центральных участков полей зрения
По динамике гемианопсий можно в известной мере судить о течении раневого процесса в мозгу: уменьшение дефектов поля зрения свидетельствует об обратном развитии процесса, а увеличение их говорит о дальнейшем распространении процесса или о появлении осложнений (абсцесс мозга, свищ и т. п.). Однако строгого параллелизма между тяжестью огнестрельного повреждения черепа и тяжестью поражения зрительных путей не существует.
Поражения хиазмы и зрительных трактов при травмах черепа наблюдаются редко. Этот отдел зрительных путей окружен крупными сосудами, повреждение которых при ранении обычно ведет к смерти от внутричерепного кровотечения раньше, чем пострадавший попадет в лечебное учреждение.
Для поражения хиазмы характерна битемпоральная гемианопсия или битемпоральное сужение поля зрения. Как правило, при этом развивается двусторонняя нисходящая атрофия зрительных нервов. Однако офталмоскопически эти изменения обнаруживаются лишь спустя несколько недель после травмы. Атрофия зрительного нерва, дефекты поля зрения и нарушения зрительной функции могут оказаться неодинаково выраженными на обоих глазах.
Правосторонняя гемианопсия и левостороннее гемианопическое (асимметричное) сужение полей зрения
Битемпоральная гемианопсия иногда сопровождается симптомами, указывающими на одновременное повреждение гипофиза и некоторых черепномозговых нервов (гигантизм, несахарное мочеизнурение, патологическое ожирение, расстройства обоняния и слуха, косоглазие и др.).
Поражение зрительных трактов, изредка наблюдающееся при огнестрельных ранениях и тупых травмах височной области черепа, сопровождается гомонимной гемианопсией.
Гомонимная гемианопсия при поражении зрительных трактов имеет некоторые характерные особенности, отличающие ее от гомонимной гемианопсий при поражении центрального нейрона и связанных с ним участков коры головного мозга: 1) она всегда сопровождается постепенно развивающейся двусторонней атрофией зрительного нерва; 2) при ней имеется гемианопическая реакция зрачков. Последняя заключается в том, что зрачки реагируют только при освещении функционирующей половины сетчатки и не реагируют при освещении слепой ее половины. Из этих двух симптомов более важное значение имеет гемианопическая реакция зрачков.
Дело в том, что атрофия зрительных нервов при поражении зрительных трактов развивается не сразу. Кроме того, иногда при гомонимной гемианопсий вследствие поражения центрального нейрона зрительных путей может наблюдаться атрофия зрительных нервов на почве сопутствующих внутриглазничных изменений или присоединившихся осложнений. Понижение остроты зрения при поражении одного из зрительных трактов никогда не достигает высоких степеней, несмотря на развитие атрофии зрительных нервов и наличие гемианопсии. Волокна, проходящие в неповрежденном зрительном тракте второй стороны, обеспечивают сохранность остроты зрения.
Раненые с изменениями со стороны органа зрения при травмах черепа должны лечиться в нейрохирургических отделениях специализированных госпиталей. Им должна быть обеспечена своевременная, систематическая консультация офталмолога.
