Дифференцирование острых воспалительных процессов в орбите с васкулитом или злокачественной опухолью базируется на результатах общего обследования (повышение температуры тела, изменение показателей крови с учетом возраста пациента). Однако возможны трудности при постановке диагноза, что может обусловить неадекватное лечение. Только комплексное обследование и скрупулезный анализ клинических симптомов позволяют избежать диагностических ошибок.
При стационарном экзофтальме очень часто трудно диагностировать и дифференцировать патологический процесс, локализующийся у вершины орбиты. Синдром вершины орбиты И. И. Меркулов, H. McDonald и D. Char расценивали как группу признаков, обусловленных поражением кавернозного или параназальных синусов с распространением процесса в орбиту. Однако целый ряд первичных заболеваний орбиты в начальной стадии сопровождается признаками поражения вершины орбиты. Следовательно, следует различать первичный и вторичный синдромы вершины орбиты.
Клиническая диагностика, основанная па оценке механизма развития симптомов, и классические инструментальные методы исследования (УЗИ, КТ) малоинформативны при первичном синдроме вершины орбиты.
Как показали наши обследования 72 больных с клиническими признаками поражения вершины орбиты, наиболее частая его причина — опухоли зрительного нерва, в основном менингиомы. Второе место занимает эндокринная оф-тальмопатия и третье — псевдотумор. Первичные опухоли орбиты (гемангиомы и рак) значительно реже проявляются первичным синдромом вершины орбиты. Крапиоорбитальные опухоли в наших наблюдениях были диагностированы и подтверждены в 9 случаях.
Для синдрома вершины орбиты характерен определенный набор признаков. К ним, прежде всего, относятся снижение остроты зрения, осевой экзофтальм, застойный диск зрительного нерва или его атрофия, диплопия, затрудненная репозиция глаза, птоз, повышение офтальмотонуса, мидриаз, гипсстезия роговицы.
Очередность появления отдельных симптомов при первичном синдроме зависит от его причины. Поскольку скорость снижения остроты зрения при опухолях зрительного нерва значительно выше, чем при эндокринной офтальмопатии (увеличение экстраокулярных мышц у циннова кольца), у больных последней группы первоначально возникает диплопия при отведении глаза по вертикали. Степень экзофтальма у них не превышает 4-5 мм, в то время как при вторичном синдроме вершины орбиты экзофтальм никогда не бывает более 2 мм.
Кроме того, при вторичном синдроме вершины орбиты явно не соответствует степень расстройства зрительных функций величине экзофтальма, а при первичном синдроме вершины орбиты (исключение составляют некоторые опухоли зрительного нерва) снижению зрения, как правило, предшествует экзофтальм. Если по клинической картине можно распознать первичный и вторичный синдром вершины орбиты, то какие-либо отличительные признаки, позволяющие определить характер процесса, выявить чрезвычайно сложно. Особенно трудно дифференцировать опухоли и апикально расположенные увеличенные экстраокулярные мышцы при отечном экзофтальме.
При КТ достаточно легко отличить краниоорбитальные опухоли и менингиомы канала зрительного нерва, доброкачественные опухоли орбиты. Менингиомы и глиомы зри тельного нерва у вершины орбиты обычно характеризуются утолщением ствола зрительного нерва. Мснингиомы, локализующиеся у циннова кольца, могут симулировать любой диффузный процесс в орбите; на томограмме утолщенный зрительный нерв сливается с прилежащими экстраокулярными мышцами. Ретроспективный анализ динамики клинической картины показал, что больные обычно предъявляют жалобы на боль в пораженной орбите, интермиттирующий отек век.
Иногда повышен офтальмотонус. В механизме развития этого синдрома ведущую роль играет локализация патологического процесса вблизи верхней глазничной щели или в оболочках зрительного нерва.
Очень сложно дифференцировать инфильтративные процессы у вершины орбиты: первичные злокачественные опухоли и псевдотумор типа первичного идиопатического миозита. Обычно на томограммах видна обтурирующая орбиту достаточно гомогенная плотная тень в виде нечеткого треугольника с неровным основанием. Ставить морфологический диагноз на основании данных КТ опасно, поскольку даже такой признак, как разрушение прилежащих костей, не может стопроцентно свидетельствовать в пользу злокачественной опухоли.
Эндокринная офтальмопатия с первичной локализацией патологического фокуса у вершины орбиты на томограмме также проявляется патологической тенью в виде треугольника, боковые стенки которого выходят за пределы его основания за счет неравномерного утолщения наружной и внутренней прямых мышц.
Сопоставление клинических симптомов, данных КТ и результатов морфологического исследования позволило нам предложить следующие дифференциально-диагностические признаки первичного и вторичного синдромов вершины орбиты.
Несмотря на то что клинические признаки первичного и вторичного синдромов вершины орбиты отличаются, окончательный дифференциальный диагноз этих процессов возможен только с помощью КТ. Исключение составляют злокачественные опухоли и псевдоопухоли, локализующиеся у вершины орбиты.
В подобных случаях решающее значение придают биопсии, выполняемой либо во время диагностической орбитотомии, либо с помощью аспирационного метода под контролем КТ.
Выделение первичного и вторичного синдромов вершины орбиты вполне оправданно, т. к. позволяет определить профиль лечебного учреждения, в котором больной должен пройти обследование и лечение.
