Грибковые поражения глаз и орбиты. Мукормикоз и аспергиллез
Грибковые поражения орбиты относят к фатальному заболеванию человека. Микоз орбиты встречается крайне редко. Существует ограниченное число данных, описывающих это заболевание. К примеру, S. Nithvanandam за 8 лет (1993-2000) имел возможность проанализировать всего 34 случая грибкового поражения орбиты. В имеющихся публикациях представлено по 1-5, максимум 7 случаев заболевания аспергиллезом и мукормикозом.
При поражении орбитосинуальной зоны принимают участие глубокие микозы, которые способны поражать все слои кожи, слизистых оболочек, внутренних органов, мышц, костей и нервной системы. Наиболее патогенными признаны грибы Rhizopus, Mucor Absidia (семейство Mucoraceae) и Aspergillus, но в орбите чаще диагностирую! мукормикоз (син.: зигомикоз, фикомикоз), вызываемый Apophysomyces elegans, который впервые был выделен в 1979 г..
Как правило, заболевают мужчины (86%) в возрасте после 40 лет. Большинство больных имеют предрасполагающие факторы. К ним относят сахарный диабет типа 1 и 2, особенно некомпенсированные формы, болезни печени и почечную недостаточность, идиопатическую тромбоцитонению, острый лимфобластный лейкоз, трансплантацию почек, алкоголизм, СПИД и терапию низкими дозами глюкокортикоидов. Иными словами, грибковое поражение орбит развивается в основном на фоне иммуносупрессивного состояния.
Только в одном из опубликованных в литературе случаев мукормикоза орбиты в анамнезе имелась травма нижнего века струей воды иод давлением при очистке фильтра кондиционера. Описан случай аспергиллеза орбиты после ее экзеитерации по поводу прорастания чешуйчато-клеточного рака кожи век, a S. Survanoravan Rao описал 5 случаев мукормикоза орбиты, вызванного Apophysomyces elegans у 5 здоровых человек, не имеющих никаких предрасполагающих факторов. Тем не менее преобладает мнение, что и мукормикоз и аспергиллез орбиты следует расценивать как оппортунистическую инфекцию.
Клиническая картина мукормикоза и аспергиллеза наряду с общими признаками имеет и некоторые отличия. Общим следует признать сочетанное поражение орбиты и параназальных синусов (первичный микоз орбиты) или риносиноорбитальное поражение (вторичный микоз орбиты). По распространенности процесса выделяют три клинические стадии заболевания. Поражение околоносовых пазух типично для I стадии заболевания; для II стадии характерно вовлечение в патологический процесс носа и орбиты (риноорбитальное поражение); III стадия свидетельствует о распространенности процесса вплоть до головного мозга (риносиноорбитоцеребральное поражение). Головная, норой невыносимая боль и боль за глазом также типичны для обеих групп поражения орбиты.
При мукормикозе картина начинается всегда остро с быстро развивающимися признаками воспаления в орбите по типу целлюлита. Как правило, у всех больных мукормикозом орбиты наблюдают тактильную болезненность на соответствующей половине лица, в периорбитальной области. Кожа век отечная, гиперемирована, резкий, быстро нарастающий экзофтальм с красным хемозом. Глаз неподвижен, репозиция его невозможна. Нарушение гемодинамики глаза приводит к развитию инфаркта сетчатки с резким снижением зрения.
Указанные изменения развиваются в результате нарушения гемодинамики, обусловленной не только увеличением объема мягкотканого содержимого орбиты, но и патоморфологическими факторами. Патогистологические исследования удаленной из орбиты ткани (экзентерация орбиты по поводу мукормикоза) у соматически здоровых лиц показали наличие обширного рассеянного асептического воспаления с небольшими ограниченными кровоизлияниями и внутрисосудистыми тромбами. Орбитальный или синоорбитальный мукормикоз достаточно быстро распространяется в полость черепа, что сопровождается быстро развивающимся параличом черепно-мозговых нервов.
Первичный орбитальный или синоназальпый аспергиллез с распространением в орбиту может иметь стремительное развитие клинической картины, которая сходна с мукоромикозом, что обусловлено значительным абсцедированием мягких тканей вокруг грибковых колоний. Процесс в орбите развивается на фоне невыносимой боли за глазом и в одноименной половине головы. Однако данные литературы и наши собственные наблюдения за 3 больными свидетельствуют о том, что чаще клиническая картина развивается по иному типу.
Ранним симптомом, действительно, бывает сильнейшая боль за глазом и в одноименной половине головы, и только спустя 2-3 мес. остро возникает экзофтальм с блефароптозом и быстрым снижением зрения, но отсутствуют признаки воспаления в орбите. Описаны случаи быстрой утраты зрения. При аспергиллезе может быть гнойное отделяемое из носа.
Среди наблюдаемых нами больных с орбитальным аспергиллезом все были женщины в возрасте 16-37 лет. В одном случае в анамнезе был язвенный блефарит, который долго и упорно лечили по месту жительства, в другом — клиника грибкового поражения левой орбиты возникла после ретробульбарной инъекции. Клиническая картина развивалась аналогично описанной выше, но с постепенным разрушением периорбитальных тканей и глаза. В третьем случае в клинической картине превалировали признаки опухоли орбиты, локализующиеся в нижнем ее отделе. Больная обратилась к нам после постановки диагноза — аспергиллез околоносовых пазух и проведенного лечения у лор-специалистов.
Диагноз грибкового поражения орбиты должен быть подтвержден посевом со слизистой оболочки носа и пазух, патоморфологически и посевом на культуру из глубоких тканей орбиты.
Лечение грибкового поражения глаз — проблема сложная, несмотря на то что практически на протяжении четверти века используют амфотерицин В. Существовавшее ранее мнение о возможности медикаментозного успешного лечения мукормикоза и аспергиллеза в последнее время пересмотрено. Значительно расширены показания к хирургическому лечению. S. Nithvanandam и соавт., имеющие, пожалуй, наибольший опыт лечения больных с синоорбитальным микозом, расценивают описанные в литературе случаи благополучного исхода после медикаментозной терапии как анекдотические. По мнению большинства авторов, лечение должно быть комбинированным.
При I клинической стадии поражения показана радикальная операция на околоносовых пазухах. Если появились признаки поражения орбиты, следует рекомендовать ее экзентерацию, операции на пазухах, комбинируя с интенсивным внутривенным введением амфотерицина В. Несмотря на агрессивное лечение и раннюю экзентерацию орбиты, до 50% больных погибают. При отсутствии терапевтического эффекта на введение амфотерицина В или появлении рецидива болезни показано применение итраконазола внутрь.
