Ребенок, закрывающий один глаз, может вызвать серьезное беспокойство у родителей и представлять диагностическую загадку. Дебют заболевания может быть острой клинической ситуацией или хроническим симптомом, или же симптомы могут быть интермиттируюшими.
а) Подход. Родители часто говорят, что ребенок «закатывает глаза», или «щурит один глаз», или же закрывает глаз рукой.
В анамнезе должно быть отражено: сторона поражения, продолжительность и частота проявления симптомов, провоцирующие факторы, такие как яркий свет, холодная ветреная погода, стрессовые ситуации и ослабляющие факторы, если таковые имеются. Также имеют значение ассоциированные симптомы, такие как покраснение и слезотечение. Необходимо узнать, была ли травма в анамнезе.
Полный осмотр глаза является обязательным до тех пор, пока причина не будет найдена, однако подход к осмотру зависит от характера симптомов.
С помощью прямого офтальмоскопа при увеличении +4 D полезно оценить прозрачность роговицы и средних оболочек, с последующим осмотром на щелевой лампе. Капля местного анестетика короткого действия, такого как проксиметакаин 0,5%, с или без флуоресцеина, может облегчить осмотр. Если причину установить не удается, показан осмотр глазного дна при расширенном зрачке. Тонометрия может быть затруднена при острых состояниях, но с появлением тонометра 1-саге эта задача существенно упростилась. Другой полезный прием — осмотр маленьких детей во время кормления или сна.
Если адекватный осмотр невозможен, и при этом важно исключить наличие инородного тела, увеит или глаукому в случае покраснения глаза по непонятным причинам, может потребоваться осмотр под наркозом или седация.
б) Острое начало закрытия одного глаза ребенком. Распространенные причины острых состояний приведены в блоке ниже. Дети, осматриваемые в отделении неотложной помощи, часто расстроены, и осмотр может быть затруднен. Наиболее распространенная причина — абразия роговицы инородным телом, чуть реже встречается инфекционный кератит. В таких случаях полезно окрашивание флуоресцеином. Если имеются множественные линейные царапины роговицы, очень важно вывернуть веки и осмотреть субтарзальные пространства на предмет инородного тела.
Диффузные точечные протравливания роговицы могут быть результатом химического повреждения.
Хотя острый мейбомит или пресепталъная флегмона (абсцесс) заметны при внешнем осмотре, патология переднего сегмента может сходным образом начинаться с отека века и должна быть исключена.
В редких случаях, острая водянка при кератоконусе или отек роговицы из-за повышенного внутриглазного давления могут начинаться с одностороннего закрытия глаза.
Острое повышение внутриглазного давления, вызванное травматической или спонтанной гифемой, может быть исключено при осмотре на портативной щелевой лампе.
в) Подострое или хроническое развитие закрытия одного глаза ребенком. Подход отличается, если симптомы у ребенка проявляются давно. Важное значение имеет сбор подробного анамнеза. Фотографии и видео, демонстрирующие закрывание глаза, часто записываемые родителями на камеру мобильного телефона, очень полезны, когда симптомы редки и не проявляются в ходе консультаций.
Важным симптомом является светобоязнь, она как правило указывает на повреждение поверхности глаза. Обследование в этом случае аналогично описанному выше. Важно исключить катаракту, другие помутнения среднего слоя глаза, и колобомы, которые могут привести к рассеиванию света и ярким, ослепительным бликам.
Возможными причинами эпизодического одностороннего птоза, который может быть ошибочно принят за закрывание глаза, являются циклический паралич третьего черепного нерва и офтальмоплегическая мигрень. Важно исключить симптомы гемифациального спазма, который у детей обычно вызван патологическим состоянием ствола головного мозга и требует нейровизуализации. Миоклония век с абсансами (синдром Jeavons) и веко-нижнечелюстная синкинезия Marcus Gunn могут быть ошибочно приняты за интермиттирующее закрывание глаза.
Диплопия в анамнезе, тест закрытого глаза и исследование подвижности глаза помогут распознать интермиттирующую экзотропию, нередко являющуюся причиной одностороннего закрывания глаза. Сходным образом, недавно возникшее косоглазие может вызвать диплопию и закрывание одного глаза. Ассоциированные признаки, такие как ненормальное положение головы, иногда дают полезные подсказки при постановки основного диагноза.
Наконец, нельзя исключать тики или функциональные нарушения (в том числе диссоциативные расстройства) как возможные причины закрытия глаза. Тики встречаются чаще у мальчиков, редко являясь первым проявлением синдрома Tourette.
г) Одно- или двустороннее ассиметричное закрывание глаз. В некоторых случаях закрытие глаза, по сути являющее односторонним, может возникать с обеих сторон (иногда асимметрично).
Одностороннее закрывание глаза.
(А) При остро возникшей экзотропии; (Б) после травмы глаза.
