Почему глаза ребенка сохнут и болят? Причины сухого глаза
Глаз защищен от повреждений и инфекции веками и увлажняющей слезной пленкой. Слезная пленка состоит из трех слоев: слизистого (продуцируется бокаловидными клетками конъюнктивы), водного (секретируется слезной железой), и липидного (секретируется мейбомиевыми железами). Нарушение в любом слое слезной пленки может вызвать высыхание и повреждение поверхности глаза. Болезни сухого глаза классифицируют на водно-дефицитные (вызваны заболеваниями, поражающими слезную железу) или испарительные (в результате дисфункции мейбомиевых желез или аномалий века, закрывания века или глазного яблока, приводящих к неполному закрыванию глаза).
Сухость глаза приводит к повышению осмолярности слезной пленки и воспалению поверхности глаза. Анестезия роговицы усугубляет последствия сухости и неполного закрывания глаза и подвергает глаз риску неполноценного заживления эпителия, изъязвления роговицы и перфорации.
Сухость глаз у детей диагностируется редко, и если выраженную сухость и изъязвления роговицы распознать легко, то легкие формы могут остаться не диагностированными. Многие случаи сухого глаза имеют простую и легко идентифицируемую причину, например выемку на веке или, что чаще, являются вторичным проявлением аллергического заболевания глаз. Однако сухой глаз у детей может быть симптомом редкого и серьезного системного заболевания, и офтальмолог должен внимательно рассмотреть такую возможность. В таблицах ниже приведены особенности, касающиеся заболеваний глаз и системных заболеваний/состояний, ассоциированных с сухостью глаз у детей.
а) Проявления и симптомы. Дети редко жалуются на сухость глаз, они обычно говорят о песчинке, зуде или царапине на глазу, инородном теле или жжении, расплывчатом зрении или чувствительности к свету. Ребенок может усиленно моргать или боятся света.
б) Анамнез. Сухой глаз может быть вызван местным офтальмологическим заболеванием, системной болезнью, экзогенными факторами или лекарственными препаратами. Анамнез должен содержать сведения о всех болезнях и принимаемых препаратах, начиная с рождения, и самих родах. Например, если ребенок не доношен и перенес операцию на пищеварительном тракте по поводу некротизирующего энтероколита, это создает риск развития синдрома короткой кишки и дефицита витамина А. Некоторые лекарственные средства, такие как антигистамины, спазмолитики или ретиноиды, а также местные препараты, содержащие консерванты, могут вызвать сухость глаз. Необходимо уточнить, посещает ли ребенок других врачей, которые определяют сопутствующие заболевания, такие как диабет или рак.
Следует спросить родителей, бывают ли у ребенка рефлекторные или связанные с эмоциями слезы. Ранее считалось, что у детей не образуются слезы до шестинедельного возраста, однако слезы образуются с первого дня жизни. Врожденная алакремия встречается редко, но поверхность глаза зачастую остается влажной, несмотря на отсутствие рефлекторных или связанных с эмоциями слез. Узнайте, не спит ли ребенок с открытыми глазами. Это может встречаться у здоровых детей, у детей с черепно-лицевыми повреждениями, экзофтальмом, аномалиями век или после хирургического лечения птоза.
в) Обследование ребенка при сухости глаза. Некоторые тесты возможно выполнить только у детей старшего возраста. Если у ребенка выраженная сухость глаз, то скорее всего будет отмечаться выраженная фотофобия, и осмотр без анестезии роговицы будет затруднен. Следует внимательно относится к обезболиванию, так как сочетание сухости глаза и анестезии роговицы может привести к тяжелому кератиту.
Оценка:
1. Полностью скорректированная острота зрения
2. Внешний осмотр: лицо, закрытие век, частота моргания, общий вид глаза, слезная пленка
3. Осмотр поверхности глаза
4. Характер повреждения
5. Другие тесты: тест Ширмера, импрессивная цитология и чувствительность роговицы.
Сухость роговицы, изъязвления, рубцевание и васкуляризация при синдроме Riley-Day.
Сочетание потери чувствительности и сухости делает кератит серьезной проблемой для многих детей с этим заболеванием.
(А) Во время применения пилокарпина 0,1% у ребенка с синдромом Riley—Day (в норме размер зрачка не изменяется).
(Б) Тот же пациент, те же условия освещения, спустя 20 минут. Гиперчувствительность, вызванная денервацией, проявляется сужением зрачков.
1. Острота зрения. Острота зрения обычно нормальная, до тех пор пока сухость роговицы не становится сильно выраженной или она не изъязвляется.
2. Внешний осмотр ребенка при сухости глаза. Осмотрите ребенка, его лицо, глаза и веки. Проверьте, нет ли на лице признаков синдромальных нарушений, которые могут быть связаны с сухостью глаз, таких как эктодермальная дисплазия. В норме, глаз должен быть «белым», с блестящей, влажной поверхностью. Если же наблюдается инъекция склер, поверхность глаза мутная, а в слезной пленке мало влаги, то у ребенка синдром сухого глаза.
Оцените частоту моргания и адекватность закрывания века. Проверьте, нет ли отклонений от нормы, вызывающих неполное смыкание глазной щели при моргании и сухость, таких как экзофтальм или краниофациальный синдром. Необходимо исключить аномалии век, такие как рубцевание, неровный край или колобомы, а также блефарит и мейбомит, которые могут дестабилизировать слезную пленку и приводить к сухости поверхности глаза. Оцените закрытие века: если слезная пленка неполноценна, она не может обеспечить необходимое увлажнение роговицы и поверхность глаза будет сохнуть. После хирургического лечения птоза выраженный феномен Bell или ограничение подъема глаз кверху приведет к сухости глаз. При адинамии лица или недостаточном закрытии век, необходимо отметить наличие или отсутствие феномена Bell и чувствительности роговицы.
3. Осмотр поверхности глаза и окрашивание. Если это возможно, осмотр следует производить на щелевой лампе, обычно с детьми старше трех лет проблем не возникает, однако если все же осмотр на щелевой лампе невозможен, можно использовать объектив 20 D или же портативную щелевую лампу. Обследование должно включать осмотр конъюнктивы, роговицы, слезной пленки, определение стабильности слезной пленки (проба Норна) и окрашивание поверхности глаза. У детей с выраженной сухостью глаз нижний слезный мениск уменьшается и содержит скопления слизи и мусора. Слезный мениск становится проще увидеть после закапывания флюоресцеина. Стабильность слезной пленки должна оцениваться после закапывания флюоресцеина без анестетика, флюоресцеиновые полоски или местные анестетики уменьшат время разрушения слезной пленки.
Это время — интервал между последним морганием и первым появлением сухих пятен на окрашенной флюоресцеином слезной пленке роговицы; время меньше 10 секунд считается отклонением от нормы.
Повреждения глазной поверхности оцениваются при окраске флюоресцеином или розбенгалом. Окрашивание нежизнеспособных клеток эпителия розбенгалом является очень чувствительным тестом на сухость, однако раздражает глаза, поэтому необходимо использовать настолько слабый раствор, насколько это возможно. Степень сухости поверхности глаза может быть измерена от полного неокрашивания до прокрашивания всей роговицы и изъязвлений.
Конъюнктива должна быть осмотрена на предмет рубцевания или других отклонений от нормы. Осмотрите бульбарную конъюнктиву, тарзальную конъюнктиву и, при возможности, выверните верхнее веко и осмотрите конъюнктиву тарзальной пластинки. Наличие добавочных складок конъюнктивы, параллельных веку, в нижнем латеральном квадранте является признаком сухого глаза. Выраженный хемоз конъюнктивы может вызывать неплотное смыкание век и приводить к синдрому сухого глаза. На ранних стадиях синдрома Stevens-Johnson конъюнктива может быть гиперемирована, с пузырями или псевдомембранами, затем возникают рубцы и симблефарон. При трахоме слизисто-гнойной конъюнктивит сопровождается рубцеванием, сухостью глаз, и рубцеванием роговицы.
Начальные симптомы гиповитаминоза А проявляются в конъюнктиве, которая высыхает и сморщивается, появляются пятна Бито на пораженных участках, затем, после вовлечения роговицы, развивается кератомаляция. Сухость поверхности глаза может встречаться при дермолипоме (дермоидная киста с большим содержанием жировой ткани), эпибульбарном дермоиде или рубцевании роговицы после хирургического лечения косоглазия.
Следует осмотреть поверхность роговицы на предмет неровностей, рубцевания, изъязвлений, наличия или отсутствия нервов роговицы, а также слизистых нитей или бляшек. Роговичные нервы могут визуализироваться у пациентов с МЭН 2В (множественной эндокринной неоплазией).
4. Другие тесты:
- Проба Schirmer. Проба Ширмера позволяет оценить секрецию слез. Этот тест дает информацию о базальной (нестимулированной) секреции, если он выполняется под местной анестезией, или о рефлекторной (стимулированной) секреции, если проба выполняется без обезболивания. Исследование трудно выполнять у детей и, зачастую, возможно только под местной анестезией. Для проведения пробы фильтровальную бумагу стандартного размера и ширины закладывают за нижнее веко в конъюнктивальный мешок, обычно на границе средней и наружной третей, без соприкосновения с роговицей. Затем ребенок осторожно закрывает глаза на пять минут, после чего фильтровальную бумагу извлекают и измеряют увлажненный участок. Отклонением от нормы будет считаться смачивание менее 5 мл.
- Осмолярность слезы. Химические свойства слезной пленки можно оценить с помощью измерения осмолярности, которая будет увеличена при синдроме сухого глаза. Этот тест не входит в общую клиническую практику.
- Импрессивная цитология. Импрессивная цитология конъюнктивы выполняется путем трения миллипористой фильтровальной бумаги о поверхность конъюнктивы, в результате получают слой клеток, который может быть окрашен для определения морфологии эпителиальных клеток и плотности расположения бокаловидных клеток. При поражении глаз цитологическое исследование с применением обычных схем окраски эпителиальных клеток укажет на отклонения от нормы, а плотность расположения бокаловидных клеток, вырабатывающих слизь, будет снижена, как, например, при хронических рубцовых изменениях или воспалении. Как было показано, при синдроме сухого глаза бульбарная поверхность глаза имеет отличный от нормального эпителий со сниженной плотностью бокаловидных клеток. Этот тест обычно возможен только у сотрудничающих с врачом детей старшего возраста или у маленьких детей во время осмотра под анестезией.
а - нормальная картина импрессионного цитологического исследования показывающая сливной слой эпителиальных и бокаловидных клеток с глубоким розовым окрашиванием внутриклеточной слизи.
б - Импрессионная цитология при эктодермальной дисплазии, отмечается почти полное отсутствие бокаловидных клеток.
- Чувствительность роговицы. Снижение чувствительности на поверхности глаза приводит к снижению секреции слезы и частоты моргания, что приводит к сухому анестезированному глазу, с высоким риском изъязвления.
Чувствительность роговицы можно определить с помощью прикосновения чем-то мягким и тонким, например осторожным прикосновением тонким концом ватного тампона. Дети с нормальной чувствительностью либо скажут, что они чувствуют прикосновение, либо моргнут и отдернутся. Наблюдение за реакцией ребенка во время закапывания капель также даст информацию о чувствительности. При сухом глазе чувствительность роговицы снижается и, для исключения клинической значимости, наличие чувствительности не должно вызывать сомнений.
Врожденное отсутствие чувствительности роговицы встречается при синдроме Гольденхара и при редких ауто-сомно-рецессивных заболеваниях, таких как врожденная нечувствительность к боли (ВНБ, C.IPA (англ.)) или синдром Riley-Day.
Синдром Riley-Day (семейная дизавтономия) является рецессивно наследуемым заболеванием, влияющим на развитие и функцию симпатической, парасимпатической и сенсорной нервных систем, и дебютирует неврологическими, системными или офтальмологическими нарушениями. Встречается почти исключительно у ашкеназских евреев. Вызван мутацией в гене IKBKAP на хромосоме 9. Нарушения работы вегетативной нервной системы приводят к неустойчивости артериального давления, пятнам на коже, нестабильности температуры тела и избыточной потливости. Сенсорные нарушения обусловливают нечувствительность к боли и снижение вкусовой чувствительности. Другие симптомы: гипорефлексия, нарушение координации движений, дисфагия, слюнотечение, беспокойство и эмоциональная лабильность.
К двум наиболее характерным офтальмологическим проявлением относятся сухость глаз, вызванная отсутствием слезы, и отсутствие (или существенное снижение) чувствительности роговицы. Комбинация двух этих нарушений приводит к изъязвлению роговицы. Существует свидетельство гиперчувствительности вследствие денервации с сужением зрачка после закапывания разбавленного (0,1%) пилокарпина. Из других источников сообщается о экзодевиациях, миопии, анизокории, извилистости сосудов сетчатки, анизометропии и птозе. К не офтальмологическим диагностическим признакам относятся волдыри без нормального эритематозного ответа на внутрикожное введение гистамина и отсутствие грибовидных сосочков языка.
Нервнопаралитический кератит (НПК) вызван сенсорной денервацией роговицы и конъюнктивы из-за повреждения тройничного нерва. Встречается при невриноме слухового нерва или опухолях моста, после травмы, при поражениях опоясывающим герпесом и при лепре.
г) Причины сухого глаза. В таблицах ниже приведены особенности, касающиеся заболеваний глаз и системных состояний/заболеваний, связанных с сухостью глаз у детей.
Младенец с синдромом Wolf-Hirschorn:
(А) Сухость и постоянно приоткрытый глаз вызваны неполным смыканием век.
(Б) Тот же пациент с глазами, защищенными гидрогелевыми пластинами Geliperm и демонстрирующий выраженный феномен Bell.
