Методы лечения и капли при сухости глаз (лечение сухого глаза)
При лечении пациентов с синдромом сухого глаза следует помнить, что симптомы не всегда коррелируют с клиническими проявлениями; если у ребенка роговица лишена чувствительности, его может не беспокоить сухость глазной поверхности и даже изъязвления роговицы.
1. Общие рекомендации. Цель лечения — улучшение увлажнения поверхности глаза и облегчение симптомов у ребенка. Если причина сухости очевидна и поддается лечению, например веко не может до конца закрыться после хирургического лечения птоза или дефект века, приводящий к высыханию поверхности глаза, ребенок должен быть направлен к специалисту-окулопластику. Ребенок с выраженным неполным смыканием век вследствие экзофтальма, возникшего в результате врожденной деформации лица или опухоли орбиты может нуждаться в консультации челюстно-лицевого хирурга. Если это возможно, препараты, вызывающие сухость глаз, следует отменить.
Дефицит витамина А необходимо восполнить. Острый дакриоаденит лечится с помощью противовирусной и противовоспалительной терапии, там, где это показано. Если сухость поверхности глаза обусловлена снижением частоты моргания, что может быть вызвано длительным использованием компьютера или играми, уместным будет совет делать регулярные перерывы. Общие рекомендации включают в себя совет избегать низкой влажности воздуха, сквозняков и мест с высокой температурой окружающей среды или же принимать меры предосторожности при воздействии этих факторов. Лечение пациентов со сниженной чувствительностью роговицы состоит из большего числа компонентов.
При оценке воздействия местных препаратов следует иметь ввиду, что многие препараты не лицензированы для использования в педиатрической практике или разрешены для использования только у детей старшего возраста, но по-прежнему часто используются некоторыми детскими офтальмологами.
2. Защита. Необходима детям, подверженным значительному риску воздействия на поверхность глаза; например, при интенсивной терапии или при значительном нарушении смыкания век, глаза нуждаются в защите в дополнение к увлажнению. Веки могут быть принудительно сомкнуты, однако следует соблюдать осторожность, чтобы наклеивание пленки было безопасным и эффективным и обеспечивало адекватную защиту роговицы. На лицо может быть наклеен защитный щит-пузырь, также возможно нанесение на глаза полиакриламидного геля (Geliperm).
3. Увлажнение. Основой лечения является увлажнение глаза с помощью местных средств, капель или мазей. Доступно большое количество препаратов. Капли более практичны, так как мазь будет размывать зрение, однако в ночное время может оказаться полезным применение мазей, предпочтительно без консервантов. Если требуется применять капли больше четырех раз в день, следует рассмотреть возможность применения капель без консервантов, так как последние также могут вызывать сухость роговицы и усугублять проблему. Увлажняющие капли теперь доступны в упаковке, рассчитанной на одно применение, в этом случае они не содержат консервантов.
Искусственные слезы, содержащие гиалуроновую кислоту, могут дать большее облегчение, чем другие искусственные заменители слез.
Аутологичные слезы, производимые из сыворотки крови пациента могут использоваться при лечении тяжелых случаев сухого глаза; они не консервируются, но могут быть заморожены и требуют сдачи донорской крови 2-4 раза в год для их производства.
(А) Во время применения пилокарпина 0,1% у ребенка с синдромом Riley—Day (в норме размер зрачка не изменяется).
(Б) Тот же пациент, те же условия освещения, спустя 20 минут. Гиперчувствительность, вызванная денервацией, проявляется сужением зрачков.
4. Аллергические заболевания глаз. Аллергические заболевания глаз вызывают сухость глаз и возможно являются самой распространенной причиной синдрома сухого глаза у детей. К местным препаратам для лечения аллергических заболеваний глаз относятся антигистамины, стабилизаторы тучных клеток и препараты двойного действия. Полезным может оказаться применение такого лекарственного средства как олопатадин, который можно использовать два раза в день, что значительно реже, по сравнению с каплями, использовать которые приходится довольно часто. Может потребоваться применение пероральных антигистаминов, нельзя забывать, что они могут ухудшать течение синдрома сухого глаза. Может потребоваться противовоспалительная терапия местными стероидами или нестероидным кеторолаком. Для лечения тяжелых заболеваний также рекомендован местный иммуномодулятор циклоспорин А.
5. Циклоспорин А. Местное применение циклоспорина стимулирует секрецию слезы и обеспечивает противовоспалительный эффект. В продаже доступен в концентрации 0,05% (более высокие концентрации до 2% можно получить у специализированных фармацевтических поставщиков) и используется два раза в день.
6. Капли ацетилцистеина. Если филаменты и слизь присутствуют на роговице в значительном количестве и вызывают дискомфорт, может помочь местное применение ацетилцистеина (10% или 20%).
7. Заболевание края века. Основой лечения является гигиена века, его можно протирать ватными палочками или чистой фланелевой тканью; теплые компрессы и массаж век помогут открыть протоки мейбомиевых желез. Втирание в край века мази с антибиотиком после гигиены век поможет контролировать инфекционный компонент. При обострениях может периодически требоваться применение местных стероидов. Положительный эффект оказывает длительный прием низких доз системных антибиотиков. Рекомендуется пероральный прием эритромицина (не тетрациклина из-за риска пожелтения коренных зубов у детей раннего возраста) в дозировке 25-50% от обычной терапевтической дозы (например, 62,5-125 мг); необходимая длительность применения составляет приблизительно около трех месяцев, может потребоваться повторение курса. Иногда полезен пероральный прием льняного масла (2,5-5 мл).
8. Окклюзия слезной точки: постоянная или временная. Использование капель более четырех раз в день проблематично, если ребенок недостаточно взрослый, чтобы закапывать их самостоятельно. В таких случаях могут применяться мази, но они размывают зрение, что может оказаться неприемлемым. Если требуется значительное увлажнение, необходимо исключить окклюзию слезной точки. Она может быть временной, вызванной скоплениями коллагена, или более постоянной, с внутриканальцевыми или наружными слезными пробками. Наружные пробки слезной точки более благоприятны, так как могут быть удалены. У маленьких детей установка выполняется под общей анестезией, но у контактных детей старшего возраста эту манипуляцию можно выполнить на щелевой лампе. При хронических заболеваниях, таких как синдром Riley-Day, иногда требуется постоянная окклюзия слезной точки путем прижигания.
9. Очки и влагоудерживающие защитные очки. Для уменьшения потери слез с испарением и повышения местной влажности применяются очки с боковыми щитками (или защитные очки для большего эффекта). Они не всегда эстетически приемлемы, особенно у детей старшего возраста.
10. Контактные линзы. Были опробованы мягкие контактные линзы, однако у большинства пациентов нет достаточного количества слезной пленки для того, чтобы поддерживать их использование, и это создает значительный риск развития инфекции. Склеральные контактные линзы могут использоваться при тяжелых заболеваниях поверхности глаза. Они создают резервуар перед роговицей, обеспечивающий лучшее увлажнение, но требуют экспертной установки и обучения взрослых установке и снятию линзы. Родителей нужно попросить немедленно привести ребенка на осмотр, если в глазах появятся болезненные ощущения и их невозможно открыть или если отмечается отделяемое.
11. Тарзорафия: временная, постоянная. Ребенок с глазом, лишенным чувствительности, особенно если это связано с параличом лицевого нерва, подвержен высокому риску развития язвы роговицы, трудно поддающейся лечению. В такой ситуации часто необходима тарзорафия, чтобы обеспечить заживление и предотвратить будущие повреждения. Наиболее эффективный тип тарзорафии для этого состояния — центральный, но ребенок или родители выбирают его редко.
При длительно сохраняющемся параличе лицевого нерва и интактной чувствительности роговицы, защита может быть обеспечена путем сочетания небольших латеральной и медиальной тарзорафий, что с одной стороны более эффективно, а с другой обладает лучшим косметическим эффектом, чем большая латеральная тарзорафия. Если имеется временная лицевая гиподинамия с неполным смыканием век, и ожидается ее разрешение, как в случае паралича Bell, необходимо ввести ботулинический токсин для возникновения защитного птоза. Это обеспечит краткосрочную защиту без повреждения краев века. Эффект легко достигается путем введения низких доз ботулинического токсина А (от 2,5 до 20 единиц Диспорта в 0,1 мл физиологического раствора) через 25-мм иглу 25G прямо под надглазничным краем вдоль крыши глазницы по всей длине или через передний чрескожный доступ, используя 10-15 единиц ботокса.
К осложнениям относится индуцирование вертикальной девиации, вызванной побочным воздействием на ипсилатеральную верхнюю прямую мышцу, и пресептальное кровоизлияние. Риск возникновения этих осложнений можно снизить, вводя небольшой объем. При параличе лицевого нерва, полное закрытие глаза может не достигаться, но оно будет достаточным для защиты поверхности глаза. Максимальная длительность птоза составляет около двух недель. К первоначальному уровню функция мышцы поднимающей верхнее веко вернется через 2-3 месяца. При необходимости процедура может быть повторена. Данная манипуляция легко выполняется у бодрствующих взрослых и детей старшего возраста после применения обезболивающего крема для кожи века, у маленьких же детей ее необходимо выполнять под наркозом или седацией.
В некоторых случаях, временное закрытие века может быть обеспечено нанесением цианакрилового клея, но в большинстве случаев это не очень эффективно, так как действие длится от нескольких дней до недели, может вызывать дискомфорт и препятствует осмотру поверхности глаза.
12. Трансплантация слюнной железы. Аутотрансплантация поднижнечелюстной слюнной железы выполняется у взрослых при синдроме сухого глаза. Она обеспечивает комфорт и увлажнение, но не улучшает зрение. Вероятно, эта методика не пригодна для использование у очень маленьких детей, но может применяться у детей старшего возраста в тяжелых случаях. После этой манипуляции глаз увлажняется не слезной жидкостью, а слюной, которая отличается по ферментному и электролитному составу. В некоторых случаях развивается отек роговицы. Данный способ лечения применим только при тяжелых состояниях.
Младенец с синдромом Wolf-Hirschorn:
(А) Сухость и постоянно приоткрытый глаз вызваны неполным смыканием век.
(Б) Тот же пациент с глазами, защищенными гидрогелевыми пластинами Geliperm и демонстрирующий выраженный феномен Bell.
Птоз левого глаза, вызванный введением ботулинического токсина.
Выполнен для защиты роговицы у ребенка 2,5 лет с синдромом Stevens-Johnson.
