Поражение глаз укусами пчел и ос. Диагностика и лечение
К ядовитым относят насекомых, животных и растения, которые в норме постоянно либо временно вырабатывают яды или токсины. Эти яды при попадании в глаз даже в небольших количествах способны вызывать заболевания той или иной степени выраженности, а длительная интоксикация приводит к развитию хронических воспалительных поражений кожи и глаз. Ядовитые животные и растения распространены почти повсеместно, но чаще от них страдает население стран жаркого климата, особенно в сельской местности.
При нападении на человека пчелы и осы на коже появляются уртикарные элементы. Степень выраженности кожных поражений зависит от числа ужаливаний и реактивности организма. У лиц, склонных к аллергическим реакциям, образующиеся волдыри сливаются в сплошные, резко инфильтрированные бляшки ярко-розового цвета с участками побледнения в центре, т. е. в местах укусов. Возможны обширные отеки, сопровождающиеся схваткообразными болями в месте укуса и в области регионарных лимфатических узлов.
При явлениях общей интоксикации возникают возбуждение, озноб, головокружение, головная боль.
После ужаливания осой в область века или глаз появляются сильные боли, воспаление и выраженный отек век, хемоз, явления переднего увеита. Жало осы гладкое, не застревает в коже или роговицы, поэтому оса может жалить несколько раз подряд. Заболевание длится от нескольких часов до 5 дней. Исход, как правило, благоприятный.
Клиническая картина при ужаливаний пчелы протекает тяжелее, чем при укусе осы. Это объясняется в числе других причин еще и тем, что пчела всегда оставляет на месте укуса свое жало. Вслед за жгучей болью от ужаливания появляются краснота и отек кожи, а в местах попадания яда — некроз тканей. В дальнейшем могут возникнуть высыпания по типу крапивницы. В тяжелых случаях могут развиться симптомы общей интоксикации.
Укусы в глаз наблюдаются не редко, но протекают по-разному [Хачатурова Н. К., Мильруд П. А., Цветков В. Л., Горлевская З. В., Охрименко Н. С., Мажорников В. П., Smolin G., Wong I., Singh G., Tuft S. J. et al.].
В. Л. Цветков и З. В. Горлевская сообщили о 4 случаях повреждений век, когда жало постепенно проникало сквозь толщу века в конъюнктивальную полость, вызывая эрозию роговицы и кератоирит. Удаление жала со стороны слизистой оболочки век во всех случаях привело к быстрому стиханию воспалительных явлений.
И. Я. Чистик также наблюдал 5 случаев ужаливания пчелами верхнего века с последующим продвижением жала в конъюнктивальную полость. Жало удаляли со стороны слизистой оболочки хирургическим пинцетом или ватным тампоном (ворсины ваты хорошо цеплялись за крючья жала). Известен случай укуса в склеру [Цветков В. М., Горлевская З. А.]. Воспалительный процесс в глазу протекал по типу тяжелого кератита с гипопионом и катарактой. В исходе поражения — слепота поврежденного глаза.
Жало пчелы имеет зубчатую поверхность и железы, содержащие яд. Если в роговицу попадает жало, лишенное яда, то оно может оставаться длительное время в роговице, не вызывая реакции, кроме небольшого механического раздражения. Имеющийся в жале яд может вызывать токсическую и иммунологическую реакции. Главный токсический компонент яда — мелитин — может повреждать эритроциты и лейкоциты, вызывать мобилизацию лизосомальпых мембран, выход серотонина из тромбоцитов и фармакологических медиаторов из лаброцитов. Иммунная реакция протекает по I типу аллергической реакции (немедленного типа по классификации А. Д. Адо).
G. Smolin и I. Wong приводят 3 случая поражения роговицы при укусе пчел. В одном случае мужчина, работавший в саду в окружении пчел, внезапно почувствовал острую боль в глазу. Спустя час больной заметил снижение зрения, а через 5 ч окулист обнаружил хемоз, гиперемию конъюнктивы и центральный отек роговицы, захватывающий эпителий и переднюю строму роговицы. Инсталляция преднизолона, эпинефрина и холод на глаз привели к благоприятному исходу спустя 48 ч.
В другом случае пчела попала в глаз во время езды на мотоцикле. Немедленно возникли сильная боль, слезотечение и выраженная инъекция бульбарной конъюнктивы. Вблизи лимба образовался инфильтрат диаметром 2 мм. Коричневатый материал, удаленный из центра инфильтрата, содержал жало пчелы. Лечение включало инсталляцию мидриатика, гентамицина и преднизолона. Кератопатия держалась долго, после нее на месте ужаливания остались васкуляризированный рубец роговицы и секторообразная иридонлегия. В третьем случае при обследовании больного, жаловавшегося па ощущение инородного тела в глазу, был обнаружен усик в роговице, удаленный и распознанный как жало пчелы.
В этом случае жало, не содержавшее яда, вызвало только незначительную воспалительную реакцию роговицы.
S. J. Tuft и соавт. наблюдали мальчика, ужаленного пчелой во время езды на велосипеде. Немедленно возникла сильная боль. При обследовании в тот же вечер были выявлены выраженный хемоз и отек век, эрозия роговицы величиной 2 мм, диффузный стромальный кератит и передний увеит. Инородное тело цилиндрической формы длиной 1,5 мм было обнаружено в передних слоях стромы и удалено. Больному произведены инстилляция дексаметазона, атропина и антибиотика. Спустя 3 дня явления раздражения стихли, роговица просветлела и в глубине стромы стало заметно инородное тело, выступающее в переднюю камеру. В связи с отсутствием воспалительных явлений инородное тело решили не удалять. При исследовании через 6 мес глаз оставался спокойным, зрение — нормальным.
В случае, который описал В. П. Мажорников, оставшееся в передней камере жало пчелы не вызывало реакций тканей глаза и от хирургического вмешательства также отказались.
Более тяжелые последствия наблюдались у 9-летней девочки, ужаленной пчелой в роговицу [Singh G.]. Спустя 11 мес в пораженном глазу выявлены необратимая гетерохромия радужки, внутренняя офтальмоплегия и точечные субкапсулярные помутнения. В ряде случаев отмечена депигментация радужки после ужаления пчелой в роговицу [Archilia E. A., Gongora В. М.].
Еще более тяжелые последствия укуса пчелы в роговицу наблюдал Н. С. Охрименко. Тяжелое воспаление глаза сопровождалось образованием гнойной язвы роговицы с гипопионом и закончилось формированием помутнения роговицы с темно-коричневым участком в центре, при этом острота зрения была 0,1.
Жало в роговице обнаружили также Р. О. Мухамадиев и соавт.. Ужаливание произошло во время езды на мотоцикле. Больной жаловался на жгучую боль, светобоязнь, острота зрения снизилась до 0,09. Глаз резко раздражен. В роговице на расстоянии 2 мм от лимба обнаружено жало, другой конец которого проник в переднюю камеру и достиг сумки хрусталика. Роговица вокруг жала отечная, влага передней камеры опалесцирует, зрачок деформирован, рисунок радужки смазан. Под местной капельной анестезией жало извлекли пинцетом, при этом отмечались истечение влаги передней камеры и боли. Дальнейшая терапия включала местное применение атропина, сульфацил-натрия, кортизона.
Парентерально вводили антибиотики, глюкозу, уротропин. Спустя неделю раздражение глаза стихло, в роговице осталось небольшое помутнение, а в передних слоях хрусталика — помутнение 1х1,5 мм. Острота зрения повысилась до 0,7. Хотя, как указывают авторы, ввиду отсутствия биологической лаборатории, верификацию жала не производили, они называют его жалом осы.
Во всех известных случаях в роговице обнаруживали жало пчелы. Оно имеет зазубринки и, проникая в ткань, не может быть извлечено пчелой, и насекомое погибает. Жало осы гладкое, без зазубринок.
