Показания для лазерной фотокоагуляции. Кому необходима профилактика разрывов сетчатки?
Хотя примерно у 70% населения развивается задняя отслойка стекловидного тела, лишь приблизительно у 4% возникают разрывы сетчатки и только в 6 случаях из 10000 - отслойка сетчатки. Доля пациентов, у которых отслойка сетчатки продолжает развиваться после ретинопексии, составляет примерно 2%, а процент осложнений после ретинопексии является чрезвычайно низким и трудно измеримым.
Необходимость выполнения ретинопексии зависит от многих факторов, и нужно проводить их комплексную оценку для определения показаний к лечению. Наиболее традиционным подходом является то, что разрывы сетчатки должны блокироваться только при наличии симптомов. Тем не менее многие большие подковообразные разрывы, с необходимостью лечения которых соглашаются все хирурги, являются бессимптомными, поэтому рекомендуется выполнять обследование пациентов на их наличие перед выполнением кератомилеза (LASIK.) и во время диспансерных осмотров.
Необходимость проведения лечения разрыва сетчатки определяется на основании оценки его размера, наличия лоскутного, а не круглого разрыва, локализации по наружной границе области решетчатой дистрофии периферической сетчатки, верхней локализации разрыва и подтверждения существования витреоретинальных тракций.
При больших разрывах сетчатки возникает больший поток субретиальной жидкости (СРЖ) через отверстие, потенциально превышающий способность насосной системы ПЭС, обеспечивающей стабилизацию субклинической отслойки. Считается, что при круглых разрывах сетчатки наличие тракций СТ менее вероятно, однако они часто возникают во время витрэктомии. Разрывы с крышечкой (лоскутные) в наименьшем количестве случаев ассоциируются с тракциями СТ.
Вывернутые края разрыва свидетельствуют о наличии тангенциальных тракций, но так как ВПМ является эластичной, то хирургическая резекция приводит к немедленному сворачиванию нормальной сетчатки внутрь. Верхние разрывы, возможно, несколько более значимы, поскольку сила тяжести снижает вероятность сохранения стабильной субклинической стадии отслойки сетчатки.
Пигментация указывает на хроническое неприлежание, поэтому она является относительным противопоказанием. Факторами, способствующими принятию решения о проведении лечения, являются отслойка сетчатки другого глаза в анамнезе, отслойка сетчатки в семейном анамнезе и большие физические нагрузки на работе и/или активные занятия спортом. Хирург не может предугадать, у кого из пациентов в будущем произойдет повреждение автомобильной подушкой безопасности, падение с серьезными последствиями или другие виды травм, ему сложно оценить образ жизни пациентов, чтобы определить, кому из них необходимо выполнить лазерную коагуляцию.
Необходимо также учитывать социально-экономическую ситуацию, которая влияет на то, будет ли пациент посещать офтальмолога для последующего наблюдения. Большинство хирургов считает, что перед запланированными хирургическими вмешательствами, такими как LASIK, хирургическое лечение катаракты или витрэктомия, необходимо провести агрессивное лечение бессимптомных разрывов сетчатки и разрывов с низким риском возникновения клинически значимой отслойки сетчатки.
Рано или поздно большая часть населения подвергается хирургическому лечению катаракты, это свидетельствует в защиту необходимости лечения разрывов сетчатки с низким риском у большинства пациентов.
