Пломбирование склеры. Показания, выбор метода, техника
Несмотря на современные успехи микрохирургической витрэктомии для оперативного лечения простых и сложных отслоек сетчатки, вопрос о выборе тактики лечения до сих пор активно обсуждается. Даже в эпоху доказательной медицины чрезвычайно сложно провести такое клиническое исследование, которое позволит оценить множество различных вариантов хирургических методик, использующихся врачами.
Авторы статьи не выполняют пломбирование склеры в комбинации с витрэктомией, так как, по их мнению, такое сочетание методов не обеспечивает получение дополнительных преимуществ, хотя и не приводит к увеличению рисков и осложнений.
В настоящее время авторы рекомендуют выполнение пломбирования склеры только молодым пациентам с факичными глазами при наличии простых отслоек сетчатки, передних разрывов и при отсутствии пролиферативной витреоретинопатии (ПВР). Наличие пролиферативной витреоретинопатии (ПВР) требует витрэктомии и исключает выполнение пломбирования склеры.
Губчатые имплантаты и твердые силиконовые пломбы. По мнению авторов данной статьи, гладкая поверхность и относительная несжимаемость твердых силиконовых пломб являются преимуществом по сравнению с губчатыми имплантатами при пломбировании склеры. Нежелательность использования силиконовых имплантатов обусловлена большим количеством случаев экструзии и инфицирования.
При их применении максимальное вдавление создается непосредственно под швами и меньшее между швами, это повышает вероятность образования радиальных складок. В областях, где вдавление меньше, под конъюнктивой образуются участки силиконовой губки выпуклой формы, что приводит к образованию блюдцсобразных дефектов конъюнктивы и в результате - к обнажению пломбы.
Хотя диссекция склеры и является приемлемым методом, в настоящее время она редко используется из-за неэластичности склеры и больших временных затрат на выполнение операции. Изначально причиной диссекции склеры была возможность избежать повреждения склеры при диатермии на ее полную глубину. Хотя наложение пломбы под лоскут и снижает вероятность экструзии склеры, такой вариант операции повышает риск интрузии, перфорации склеры, а также увеличивает время операции и снижает эластичность склеры.
Комбинированное выполнение пломбирования склеры и витреоретинального хирургического вмешательства
При оперативном лечении отслоек сетчатки используются различные варианты склерального пломбирования. Авторы статьи предпочитают быстрый упрощенный метод наложения склеральных пломб при всех видах вмешательств. Пломбирование склеры лучше осуществлять совместно с витреоретинальным хирургическим вмешательством. Пломбирование склеры очень часто является причиной возникновения косоглазия, птоза, болевых ощущений, повреждения конъюнктивы и нарушений рефракции.
Пломбирование склеры не показано при гигантских разрывах сетчатки, пролиферативной витреоретинопатии (ПВР) и стандартных регматогенных отслойках сетчатки. Устранение витреоретинальных тракций, приводящее к полному интраоперационному прилеганию сетчатки, по мнению многих хирургов, исключает необходимость комбинирования склерального пломбирования с витрэктомией.
Стягивание склеры при ее пломбировании
Профилактическое склеральное пломбирование со стягиванием склеры можно рассматривать как создание новой зубчатой линии для лечения периферических витреоретинальных тракций, предшествующих отслойке сетчатки. Раньше такое вмешательство часто выполнялось в профилактических целях. В наше время данный подход не используется из-за значительного прогресса в области хирургических методик, витреотомов, инфузионных жидкостей и методов рассечения мембран.
Местная анестезия, возможность амбулаторного проведения операции, уменьшение стоимости, так же как и возможность избежать послеоперационных осложнений, таких как косоглазие, болевые ощущения, нарушения рефракции, повреждение конъюнктивы и птоз, фактически привели к отказу от профилактического склерального пломбирования.
Круговое пломбирование склеры
Из-за того, что циркляжная лента является узкой, она не используется самостоятельно при лечении специфических разрывов сетчатки. Если при применении круговой пломбы задний край разрыва сетчатки оказывается на валу вдавления, то применение кругового пломбирования предпочтительнее радиального. Круговое пломбирование менее требовательно к локализации повреждения, не приводит к деформации макулярной зоны и используется при широком спектре патологических состоянии основания СТ.
При задних разрывах сетчатки выполняется витрэктомия. S.Charles не использует радиальное пломбирование склеры или пломбирование с помощью губчатых имплантатов ни как самостоятельный метод лечения, ни как дополнение к витрэктомии в течение последних 25 лет.
Для подшивания пломбы используют монофиламентные нейлоновые нити (№5-0) и одиночные круговые задние проколы склеры. В отличие от радиальных проколов склеры, при круговых проколах достаточно долго не происходит смещение задней поверхности пломбы. Выполнение одиночных проколов в 2 раза снижает риск перфорации сетчатки, по сравнению с выполнением парных проколов. Место расположения задних проколов всегда должно отстоять на 3, а лучше на 5 мм кзади от видимого края самого заднего разрыва сетчатки.
Расположение склеральной пломбы слишком кпереди часто приводит к необходимости повторного хирургического вмешательства.
Передние проколы склеры должны выполняться по кругу в областях утолщения склеры, которые соответствуют зонам прикрепления мышц глаза. Это обеспечивает подшивание пломбы в местах большей толщины склеры и увеличивает стабильность пломбы. Кроме того, расположение мышечного кольца соответствует зубчатой линии, поэтому выполнение проколов склеры по окружности позволяет предотвратить перфорацию сетчатки. Локализация круговой пломбы по зубчатой линии препятствует подтеканию СРЖ спереди, которое происходит при использовании узких склеральных пломб или размещении их более кзади.
Если ширина стандартного эксплантата не подходит, то он вырезается из большого куска силиконовой губки в соответствии с необходимыми размерами. Ширина экспланта всегда должна быть такой, чтобы его наружная поверхность соответствовала контуру глазного яблока после затягивания швов. Избыточная ширина эксплантата и швы, размещенные на расстоянии 1-3 мм от его края, не обеспечивают нужный эффект. Если швы выполнены на слишком большом расстоянии, то будет наблюдаться только частичное прижимание склеры.
Выпуклые участки пломбы между швами приведут к образованию блюдцеобразных дефектов, а затем отверстий в конъюнктиве, как это происходит при использовании губчатых эксплантов, и уменьшению эффективности пломбирования. Обрезание краев силиконовой пломбы под небольшим скосом снижает риск развития эрозии склеры и конъюнктивы. Два или три матрасных шва в каждом квадранте обеспечивают наиболее выраженный эффект вдавления и снижают вероятность экструзии пломбы или прорезывания швов через склеру. Использование эксплантатов без бороздок для нитей является предпочтительным, поскольку при этом не формируются складки вдоль бороздок, кроме того, авторы почти никогда не используют циркляжную ленту при наложении склеральной пломбы.
Круговое пломбирование склеры по методике, описанной выше, используется авторами статьи во всех случаях. Во всех квадрантах, в которых произошла отслойка сетчатки, должно быть выполнено пломбирование склеры, прямое дренирование субретинальной жидкости (СРЖ) с помощью иглы проводится в исключительных случаях, а циркляжные ленты, губчатые имплантаты и меридиональные пломбы никогда не используются.
Необходимо пытаться избежать воздействия на верхнюю прямую мышцу по причинам, упомянутым ранее, и только в случаях абсолютной необходимости она должна быть взята на швы-держалки. Минимальная ретинопексия может быть выполнена. Транссклеральная рстинопексия диодным лазером является альтернативой криопексии, однако она не должна выполняться у пациентов с выраженной пигментацией, кроме того, при ее использовании более сложно контролировать интенсивность воздействия.
Круговое пломбирование широкой пломбой
Авторы статьи в настоящее время не выполняют пломбирование склеры при наличии пролиферативной витреоретинопатии (ПВР). Для тех хирургов, которые верят в эффективность этого метода, они рекомендуют наложение пломбы по всей окружности, умеренно высоко, с использованием широкой пломбы и техники подшивания, описанной выше. Наложение стягивающих губчатых эксплантатов может привести к переднему или заднему подтеканию субретинальной жидкости (СРЖ).
Пролиферативная витреоретинопатия (ПВР) является диффузным процессом, поэтому не следует накладывать пломбу по контуру патологического очага, вместо этого следует наложить широкую пломбу по окружности и равномерно высоко.
Задние проколы склеры выполняют по кругу максимально кзади, избегая компрессии вортикозных вен, а передние проколы выполняют по окружности в местах утолщения склеры вдоль мышечного кольца. Обычно швы накладываются на расстоянии от 10 до 12 мм друг от друга, а ширина шины обычно составляет от 6 до 9 мм. Вдавление склеры приводит к тому, что поверхность склеральной пломбы находится на одном уровне с поверхностью глазного яблока.
Концы пломбы соединяются двумя отдельными швами нейлоновой нитью №5-0 с длинными проколами через силикон и погружением узла. Циркляжная лента, стягивающие швы или перекрытие концов пломбы не используются, чтобы обеспечить совершенно гладкую внутреннюю поверхность пломбы. Перед подшиванием пломбы СРЖ удаляется с использованием метода прямого дренирования иглой.
Пломбирование склеры при ее дефектах
Истонченная склера в большинстве случаев может быть пломбирована с помощью стягивающей или круговой силиконовой пломбы вышеописанными методами. Фиксирование склеры и широкой фасции увеличивает степень сложности операции, риск инфицирования и вероятность расхождения краев дефекта и поэтому редко используется. Дефекты на полную толщину склеры, за исключением случаев очень больших их размеров, как правило, могут быть устранены путем сопоставления и ушивания краев в пределах здоровых тканей, но не ушиванием через край. Такой подход приводит к укорочению склеры и может быть полезным при наличии ПВР или клеточной пролиферации в области операционной раны. Небольшие участки, где наблюдается подтекание, можно обработать различными тканевыми адгезивами. Губчатые имплантаты, по всей видимости, чаще приводят к развитию эрозивных дефектов, чем твердые силиконовые пломбы, и, следовательно, не должны использоваться.
