В отличие от лазерной фотокоагуляции, криоретинопексия приводит к рассеиванию живых клеток ПЭС, вероятно, повышая риск возникновения ПВР и ЭММ. ПВР и ЭММ, которые считаются осложнениями лечения разрывов сетчатки, в действительности могут быть непосредственно связаны с разрывами сетчатки, при которых происходит контакт глиальных клеток и клеток ПЭС. Криопексия вызывает развитие воспалительного процесса и экссудативной реакции, но не приводит к немедленному прилеганию сетчатки, в то время как лазерная фотокоагуляция обеспечивает немедленное умеренное прилегание и при отсутствии экссудативной реакции. Кроме того, метод криопексии является более болезненным, а также вызывает повреждение конъюнктивы.
Выбор промежуточного расстояния между лазеркоагулятами имеет большое значение при определении оптимального количества рядов коагулятов. Широкий промежуток (недокрытие) приводит к подтеканию СРЖ между коагулятами, а коагуляция внахлест (перекрытие) может привести к избыточному воздействию. Большинство хирургов наносят примерно три ряда сливных коагулятов.
Многие из них не коагулируют круглые разрывы внутри области решетчатой дистрофии периферической сетчатки, за исключением случаев, когда разрывы локализуются по ее наружной границе и когда лазерная фотокоагуляция необходима. Использование дискретных круглых пятен является стандартной методикой, но перемещение лазера с использованием техники «мазка» повышает равномерность теплового воздействия, хотя и может вызвать большую болезненность процедуры вследствие термодиффузии.
Выбор оптимальной мощности коагуляции имеет большое значение. Недостаточная мощность может не обеспечить адекватную пигментацию, а избыточная -привести к возникновению чрезмерной воспалительной реакции, а также, возможно, ПВР и ЭММ. Крайне важно, чтобы коагуляты полностью окружали разрыв сетчатки. У многих пациентов выполняется недостаточная коагуляция с передней стороны разрыва.
Трехзеркальные контактные линзы (150° обзор глазного дна) наиболее широко используются для лазерного лечения разрывов сетчатки, различные широкоугольные (>130°) линзы также могут быть использованы для коагуляции всех разрывов, но при лечении наиболее периферических из них необходимо соблюдать осторожность при коагуляции с передней стороны разрыва сетчатки.
Депрессор склеры Eisner («Crystal Lake», США) устанавливается на трехзеркальную линзу и позволяет добиться хороших результатов, хотя и может создать несколько больше неудобства и обычно используется не часто. Для надлежащей коагуляции переднего края разрыва важно обеспечить максимальное расширение зрачка. Если помутнение задней капсулы или ядерная катаракта препятствуют визуализации переднего края разрыва сетчатки, даже при депрессии склеры, лазерная фотокоагуляция переднего края может быть выполнена по прямой до зубчатой линии с обеих сторон разрыва или можно комбинировать лазерную ретинопексию с криоретинопексией.
Наличие СРЖ вокруг разрыва (субклиническая отслойка сетчатки) требует ограничения всей области сетчатки, под которой есть СРЖ, по крайней мерс тремя рядами коагулятов. В таких случаях часто необходимо выполнение лазерной фотокоагуляции от одного края зубчатой линии до другого, и такую процедуру лучше всего выполнять под контролем НЛО при депрессии склеры.
Лазерные системы PASCAL позволяют выполнить более точную коагуляцию с более короткой длительностью воздействия. При этом обеспечивается большая точность промежутков между коагулятами. Использование краткосрочных импульсов (20-30 мс) приводит к значительному снижению болевых ощущений, возникающих вследствие термодиффузии в хориоидею, без увеличения общей продолжительности вмешательства. Паттерны в виде дуги позволяют хорошо блокировать разрывы сетчатки.
Метод НЛО используется при лечении пациентов, передвигающихся в инвалидном кресле, и больных с деформирующими заболеваниями позвоночника, такими как тяжелый остеопороз или сколиоз. Также НЛО идеально подходит для коагуляции через пузырь газовоздушной смеси, который тампонирует витреальную полость, используя для оптимальной визуализации разрыва метод настройки фокуса путем перемещения линзы. Кроме того, НЛО является оптимальным методом при лечении детей или при необходимости коагуляции сетчатки на контралатеральном глазу во время операции по поводу отслойки сетчатки, часто под общим наркозом.
Метод НЛО легко использовать совместно с депрессией склеры.
Проведение ретробульбарной блокады редко бывает необходимым во время лазерной ретинопсксии. Существует повышенный риск пенетрации глазного яблока у пациентов с миопией и истонченной склерой, к чему, конечно, необходимо отнестись с большой осторожностью вследствие высокой распространенности у них разрывов сетчатки.
Если у пациента возникают сильные болевые ощущения во время лазерной фотокоагуляции сетчатки, авторы книги предпочитают выполнять субконъюнктивальную или перибульбарную анестезию лидокаином, а не ретробульбарную блокаду. Это позволяет избежать рисков, связанных с техникой ретробульбарных инъекций, и обеспечивает адекватное обезболивание, в очень редких случаях выполняется общая анестезия.
Пациенты могут вернуться к полноценной активности через 14 дней после выполнения коагуляции, так как за это время коагуляты достигают максимальной прочности. Часто пациентам рекомендуют избегать работы, ведения домашнего хозяйства и физических упражнений в течение излишне длительного периода.
Высокая продолжительность жизни населения, большие надежды, возлагаемые на лечение, и невозможность прогнозирования получения травм делают лазерную фотокоагуляцию наиболее целесообразным методом при разрывах сетчатки. Достижения в области оборудования и техники выполнения хирургических вмешательств привели к уменьшению вероятности развития осложнений. Короткий период реабилитации позволяет лазерной фотокоагуляции сетчатки быть приемлемым методом для активных и работающих пациентов.
