Нарушения моторики глаз неизбежно приводят к нарушениям сенсорики (например, к двоению, ложной проекции, головокружению); при неправильной экспозиции периферического сенсорного аппарата это и не может быть иначе. Сенсорика вовлекается также при поражениях тройничного и лицевого нервов (например, кератит при лагофтальме, невропаралитический кератит, Herpes zoster). Несмотря на это, все же целесообразно нарушения сенсорики в собственном смысле слова, а именно центральных зрительных аппаратов, изложить в отдельной статье на нашем сайте МедУнивер в разделе "Офтальмология", независимо от того, сопровождаются ли они выпадениями моторики или нет.
Изложение патологии моторики глаз на нашем сайте МедУнивер проводится в соответствии с представлениями о сегментарном расчленении мозга на следующих основах:
I. Элементарный глазодвигательный аппарат в среднем мозгу и мосту, охватывающий III, IV и VI черепномозговые нервы, задний продольный пучок и синдромы, вызванные сочетанием с поражениями соседних образований. Центры взгляда, существование которых предполагается в стволе мозга (для вертикальных движений глаза — в области четверохолмия, для горизонтальных движений — в мосту), может быть, являются теоретической фикцией. Мы не относим их к элементарному моторному аппарату. К этому вопросу мы вернемся при изложении расстройств конъюгированных движений глаз.
Базальные и периферические поражения нервов будут рассмотрены непосредственно после интрацеребральных поражений соответственных сегментов совмести с краткими замечаниями о патогенезе и прогнозах.
F. С. р. — Fasciculus longitudinalis posterior или medialis; L. т. — lemniscus medlalis; Py — пирамидные волокна (по Бингу — Bing)
За ними следуют супрануклеарные расстройства глазных движений, а именно:
II. Отношения между вестибулярным аппаратом (Medulla oblongata) и моторикой глаза.
III. Отношения между большим мозгом и моторикой глаза.
IV. Последняя статья посвящена моторике зрачка (зрачковым реакциям) в той мере, в какой они еще не освещены в предыдущих статьях.
Для того чтобы понять синдромы, при которых наблюдаются расстройства глазных движений, необходимо дополнить ранее изложенные анатомические данные.
Разрез через ствол мозга непосредственно каудально от ядра N. trochlearis (IV). F. 1. р. — fasciculus longitudinalis posterior или medialis; T. sp. cv. — tractus spinocerebellars; ventralis; Cr. c. a. — crus cerebelll anterius; L. t. — lemniscus lateralis; L. m. — lemniscus medlalis; Py — пирамидные волокна (по Бингу)
На рисунке приведен схематизированный медиальный сагиттальный разрез через ствол мозга. На нем видны ядра глазодвигательных нервов, расположенные подобно домам вдоль улицы; улица образована задним продольным пучком, который на рисунке изображен прерывистой линией. Ядра и продольный пучок расположены под дном желудочковой системы, а именно: ядро глазодвигательного и блоковидного нервов под сильвиевым водопроводом, ядро отводящего нерва под дном IV желудочка. На рисунке вместе с тем показаны отношения ядер глазодвигательных нервов к четверохолмию, пирамидному пучку, к тройничному и лицевым нервам.
Из следующих несколько схематизированных фронтальных разрезов через ствол мозга рисунок представляет собой разрез через ножки мозга и переднее четверохолмие. На нем видно ядро глазодвигательного нерва, в котором грубо морфологически различимы медиальный и латеральный участки в ножках мозга непосредственно под сильвиевым водопроводом. Волокна корешков глазодвигательного нерва идут к основанию мозга, где ствол нерва выходит у медиального края основания ножки мозга. На этом пути многочисленные волокна проходят от nucleus ruber tegmenti.
Разрез на рисунке проходит через переднюю треть моста. Ядро n. trochlearis обозначено только пунктиром, так как оно расположено несколько выше еще под задним четверохолмием. Ядро это строго парное, медиальная часть отсутствует. Непосредственно примыкая к нему, вентрально виден задний продольный пучок. Отходящие от ядра блоковидного нерва волокна идут в дорзальном и каудалыюм направлении. Их выход из мозга происходит после тотального перехода на противоположную сторону в том участке, где сильвиев водопровод переходит в ромбовидную ямку, а именно в области velum medullare anlerius. N. trochlearis является единственным черепно-мозговым первом, выход которого расположен на дорзальной части мозга. Некоторые авторы дают этому обстоятельству следующее филогенетическое объяснение. Они считают, что отводящий нерв первоначально был нервом для мышцы париетального органа.
Если мы от передней трети моста продвинемся каудально к заднему его концу, то увидим очень поверхностно расположенные под ромбовидной ямкой оба ядра отводящего нерва. Исходящие из этих ядер волокна корешков выходят на основании поблизости от средней линии у перехода моста в продолговатый мозг. Над ядром отводящего нерва дугообразно проходят корешковые волокна лицевого нерва, образуя здесь так называемое внутреннее колено лицевого нерва, выступающее в виде eminentia teres на дне IV желудочка. Задний продольный пучок и здесь виден очень отчетливо, как всегда, в непосредственной близости от ядер глазодвигательных нервов.
Блоковидный и отводящий нервы обслуживают только по одной мышце глаза. Этому соответствует и структурная однородность строения их ядер. В отношении глазодвигательного нерва дело значительно усложняется тем, что отдельные иннервируемые им мышцы представлены в ядре пространственно разделенными клеточными группами.
