I. Нехирургические методы лечения инфантильной экзотропии. Обычно после коррекции аметропий и лечения амблиопии инфантильная экзотропия требует хирургического лечения. Хотя угол девиации обычно стабилен, угол косоглазия при окклюзии может уменьшаться.
Для лечения инфантильной эзотропии применялись инъекции ботулотоксина, но сообщения о сериях наблюдений случаев лечения более редкой инфантильной экзотропии отсутствуют, и при двусторонних, не односторонних, инъекциях частота успешных вмешательств колеблется от 50% до 70%.
Большинство этих пациентов страдали периодической экзотропией: частота успешных вмешательств при экзотропии более 35-40 пр. дптр значительно ниже, и, поскольку угол отклонения в большинстве случаев инфантильной экзотропии превышает это значение, при девиациях более 35 пр. дптр применение ботулотоксина может быть менее эффективным, чем хирургическое вмешательство.
II. Операция при расходящемся косоглазии (экзотропии):
а) Сроки. Тактика ведения больных с инфантильной экзотропией должна быть такой же, как и пациентов с инфантильной эзотропией, относительно которых в течение многих лет существует общее соглашение детских офтальмологов, что для получения оптимальных сенсорных и моторных результатов необходимо добиться выравнивания глаз до достижения возраста 24 месяцев.
В последние годы отдается предпочтение ранним вмешательствам, поскольку считается, что они более эффективно восстанавливают бинокулярное зрение и недостаточность вергенции. Полученные данные свидетельствуют, что оптимальное «окно» для лечения инфантильной эзотропии, вероятно, от восьми до десяти первых месяцев жизни, но неизвестно, применимы ли эти выводы к лечению инфантильной экзотропии.
По общему мнению, все же нужно выравнивать глаза до достижения возраста 24 месяцев. После подтверждения диагноза инфантильной экзотропии, коррекции аномалий рефракции и амблиопии, следует несколько недель наблюдать ребенка, чтобы убедиться в стабильности угла отклонения.
б) Планирование операции. Методики хирургических вмешательств при экзотропии описаны в отдельной статье на сайте - просьба пользоваться формой поиска на главной странице сайта, но при лечении инфантильной экзотропии есть несколько специфических рекомендаций:
1. Целью вмешательства при первичной инфантильной экзотропии является создание в раннем постоперационном периоде эзотропии, как и при большинстве экзотропий у детей более старшего возраста и взрослых. Эти принципы также применимы к детям с инфантильной экзотропией с задержкой развития или церебральным параличом, поскольку после операции глаза обычно смещаются в сторону расхождения, независимо от того, была ли достигнута эзотропия или экзотропия сразу же после операции.
Для любой категории пациентов наилучшим результатом представляется достижение утла в пределах 10-14 пр. дптр сразу же после операции, что несколько больше, чем обычный целевой угол при поздно дебютирующей периодической экзотропии.
2. Методика обычно предполагает ослабление (обычно рецессию) одной или обеих наружных прямых мышц, поскольку часто они бывают ригидными. Если экзотропия более выражена при взгляде вблизи, чем при взгляде вдаль, то операция должна включать в себя усиление (обычно резекцию) внутренней прямой мышцы.
3. При углах отклонения до 40 пр. дптр обычно успешно выполняется вмешательство на двух горизонтальных мышцах, или двусторонняя рецессия наружных прямых мышц, или односторонняя рецессия наружной прямой с резекцией внутренней прямой мышц. Лечение девиации более 40 пр. дптр, если вмешательство ограничено двумя мышцами, может потребовать «супрамаксимальных» объемов рецессий или резекций. Или в качестве альтернативы можно спланировать вмешательство на трех или четырех горизонтальных мышцах с более стандартными «дозировками» хирургического воздействия.
Другая методика включает в себя обширные рецессии обеих наружных прямых мышц в сочетании с одновременными инъекциями ботулотоксина в обе мышцы.
4. Оперативное лечение сопутствующих диссоциированных вертикальных девиаций или гиперфункции косых мышц можно планировать одномоментно или выполнить во время последующей операции, как и при инфантильной эзотропии.
3. Результаты. Частота успешных хирургических вмешательств при инфантильной экзотропии невысока. Частота повторных вмешательств достигает 50% пациентов: случаи гипокоррекции встречаются чаще гиперкоррекций.
У детей, у которых выравнивание достигнуто до двухлетнего возраста, периферическая фузия развивается почти в 50% случаев, у некоторых может выявляться грубый стереопсис. Сообщается, что наилучшими достигнутыми результатами являются синдромы монофиксации. Пациенты с инфантильной экзотропией, у которых выравнивание глаз было достигнуто в возрасте старше двух лет, могут демонстрировать стабильные отдаленные результаты, но достичь сенсорной фузии по прошествии этого возраста удается редко.
Фотографии девяти диагностических позиций взора у ребенка с инфантильной экзотропией.
Обратите внимание на большой угол экзотропии в первичной позиции (центральная фотография).
Наблюдается ограничение приведения каждого глаза и «Х»-паттерн.
В положении приведения отмечается смещение вверх и вниз каждого глаза.
