Симптомы и клиника инфантильного расходящегося косоглазия (экзотропии)
Инфантильная экзотропия развивается в возрасте около 12 месяцев. При этом угол отклонения бывает различным, от 20 до 90 призменных диоптрий, в большинстве случаев угол девиации составляет более 35 пр. дптр. Первоначально угол обычно стабильный, затем он медленно увеличивается. Амблиопия развивается почти в 25% случаев; обычно она вызвана косоглазием, а не анизометропией, и поддается лечению обычными методами. Отмечается нормальное распределение аномалий рефракции.
При большой девиации часто отмечается «Х-паттерн» девиации, наблюдающийся также у взрослых с экзотропией с большим углом, сопровождающейся синдромом ригидной наружной мышцы. Девиация увеличивается при взгляде вверх и вниз по сравнению с отклонением в первичной позиции, наблюдается легкое ограничение приведения одного или обоих глаз. Также при приведении наблюдается смещение глаз вверх и вниз, которое объясняется наличием контрактуры и гиперфункцией косых мышц, смещением в сторону наружной прямой мышцы по глазному яблоку («эффект уздечки»), или тем, что при неполном приведении имеется больше пространства для подъема или опускания глаза.
Или же может наблюдаться «А»-паттерн, или, чаще, «V»-паттерн. Могут развиваться латентный нистагм, диссоциированные вертикальные девиации и гиперфункция верхней косой мышцы, как и при инфантильной эзотропии, но не так часто.
Осмотр при инфантильной экзотропии. Следует сделать несколько замечаний относительно обследования пациента с инфантильной экзотропией.
1. Общее поведение или внешний вид ребенка могут указывать на сопутствующую системную патологию или аномалии глазницы.
2. Инфантильной экзотропии может сопутствовать патология переднего или заднего отрезка. Крайне важное значение имеет циклоплегическая рефракция.
3. Врач должен оценить положение роговичного светового рефлекса, чтобы исключить положительный угол каппа, который создает ложное впечатление о наличии экзотропии: cover-тест поможет отдифференцировать истинную экзодевиацию от псевдоэкзотропии.
4. При большом угле отклонения врачу следует использовать две призмы, ориентированные основанием внутрь, распределяя силу призм между двумя глазами, чтобы приблизительно оценить общий угол отклонения (используется ли метод Krimsky или альтернирующий cover-тест с призмами).
5. Врач должен искать признаки комплекса инфантильного косоглазия, включающие в себя диссоциированные вертикальные девиации и гиперфункцию косых мышц. С помощью оптокинетических тестов можно выявить монокулярную носо-височную асимметрию восприятия движения.
Фотографии девяти диагностических позиций взора у ребенка с инфантильной экзотропией.
Обратите внимание на большой угол экзотропии в первичной позиции (центральная фотография).
Наблюдается ограничение приведения каждого глаза и «Х»-паттерн.
В положении приведения отмечается смещение вверх и вниз каждого глаза.
