Используется множество терминов, многие из которых практически полезны, но ни один из них полностью не описывает то, что мы называем конверсионным расстройством зрения.
Дети часто попадают на прием к офтальмологу с жалобами, которые не укладываются в картину известных заболеваний глаз; необходимо доказывать, что такая симптоматика совершенно точно не может вызываться органической патологией. Конверсионное нарушение зрения не является диагнозом исключения, его диагностика основана на выявлении симптоматики, которая абсолютно точно не может быть вызвана каким-либо заболеванием. Правильнее отнести пациента без определенного диагноза к категории «неизвестная причина — дообследование», чем по какой-либо причине выставить неверный диагноз.
Не всегда удается понять, на что жалуется ребенок, но это не значит, что дети выдумывают симптоматику, и следует проявлять бдительность, чтобы не посчитать детское описание нормального феномена симптомом болезни или выдумкой.
Конверсионное расстройство зрения характеризуется следующими основными признаками (по Руководству по диагностике и статистике психических расстройств — The Diagnostic and Statistical Manual (в настоящее время IV пересмотренная редакция) Американской психиатрической ассоциации— American Psychiatric Association):
• Одной или более из имеющихся жалоб или дефектов является нарушение произвольных движений или сенсорных функций, характерное для неврологического или другого соматического заболевания.
Психологические факторы, насколько может судить клиницист, находятся в тесной связи с возникшими жалобами или дефектами, поскольку последние появляются или ухудшаются через различные промежутки времени после конфликтов или других вызывающих стресс событий. Важно понимать, что зачастую трудно или невозможно идентифицировать событие, вызывающее чрезмерный стресс.
Жалобы или дефекты не вызываются преднамеренно и не выдумываются (как это происходит при симулятивном расстройстве или симуляции):
• Жалоба или дефект после проведения соответствующего исследования, не могут быть полностью объяснены общим соматическим заболеванием, прямым действием какого-либо вещества или социально допускаемым поведением или перенесенным переживанием.
• Жалоба или дефект является причиной страданий или значительно нарушает социальную функцию, препятствует образованию или нарушает другую важную деятельность или требует медицинского обследования. Жалобы или дефекты не ограничиваются только болью или половой дисфункцией у детей старшего возраста, и не могут быть вызваны другим психическим заболеванием.
Конверсионное расстройство описывается как утрата или нарушение функции нервной системы, которое невозможно полностью объяснить органической патологией. У пациента имеется внутренний конфликт, о котором пациент не осведомлен, и который после диссоциации — психического процесса разделения симптома и вызывающих его чувств,— проявляется развитием симптоматики. Конверсионное расстройство отличается от других симулирующих органическую патологию психиатрических заболеваний отсутствием сознательного преднамеренного желания обмануть врача (или родителя).
У ребенка с проявлениями конверсионного расстройства зрения развивается ухудшение зрения вследствие неосознанных проблем или психических нарушений без участия его сознания. Часто в анамнезе у таких детей имеются эпизоды конверсионных реакций, не обязательно связанных со зрительными нарушениями (например неорганическое нарушение двигательных функций).
а) Симптомы и клиника конверсионного нарушения зрения. Конверсионное расстройство зрения у детей развивается в возрасте от шести до шестнадцати лет, чаще всего в десятилетнем возрасте; заболевание чаще встречается среди девочек, чем среди мальчиков. В семейном анамнезе может иметься какое-либо заболевание или патология глаз, например пигментный ретинит. В большинстве случаев симптоматика нарастает постепенно, часто после небольшого снижения зрения, выявленного при визометрии в школе.
При последующих осмотрах выявляются различной степени снижение остроты и дефекты поля зрения, часто ухудшающиеся с течением времени, но редко прогрессирующие до двусторонней слепоты. Примечательно, что большинство детей очень незначительно переживают по поводу даже тяжелого ухудшения зрения. При повторных объективных исследованиях и последующих обследованиях, в том числе нейрофизиологичских и лучевых, патологии не выявляется. Поражение обычно двустороннее, наиболее частыми жалобами являются «просто не вижу», размытость, искажение и уменьшение изображения. Иногда описываются дефекты поля зрения, чаще всего «туннельное зрение»; изредка встречаются гемианопсии.
Центральные скотомы наблюдаются редко, они должны вызывать подозрение о наличии сопутствующей органической патологии. Иногда также встречаются экстраокулярные нарушения, в том числе «спазм рефлекса для близи» (от. е. периодическое сходящееся косоглазие, спазм аккомодации, и миоз), головные боли, произвольный нистагм, глазодвигательные тики, контраверсивное отклонение глаз и паралич аккомодации.
Проявления конверсионного нарушения зрения харакеризуются следующими особенностями:
1. Они соответствуют представлениям ребенка о заболевании и его проявлениях.
2. Соматические проявления определяются наличием объективных изменений, психологические — результатами клинического обследования.
3. Они связаны с эмоциональным конфликтом.
4. Несмотря на тяжесть симптоматики, проявления болезни часто очень незначительно беспокоят ребенка.
5. Обычно наблюдается только один симптом. В отличие от расстройства соматизации, развитие у ребенка множества симптомов, зачастую со стороны различных органов и систем, для этого состояния нетипично.
6. Конверсионные расстройства редко встречаются в возрасте младше шести лет, до десятилетнего возраста соотношение полов одинаково, затем количество пациентов-девочек превышает количество мальчиков, соотношение 3:1.
7. У детей развиваются и снижение остроты, и дефекты полей зрения; для взрослых характерно развитие лишь одного симптома.
8. Часто заболевание развивается на фоне семейных конфликтов; также нельзя забывать об инцесте как о возможном этиологическом факторе.
9. Обычно пациентам одинаково трудно читать и крупные, и мелкие буквы, они читают таблицу от верхней строки до самой мелкой, которую им удается прочитать, очень медленно (и очень долго), часто, если их упрашивать, или, в некоторых случаях, если при выполнении теста вводится элемент конкуренции, пациенту удается прочесть строчки с еще более мелким шрифтом. Таблицу для оценки остроты зрения вблизи такие больные читают невероятно медленно, часто острота зрения вблизи оказывается гораздо ниже, чем для дали.
10. У некоторых детей в анамнезе имеется психиатрическое или психологическое заболевание, но часто бывает очень трудно собрать точный анамнез. Большинство детей абсолютно здоровы.
б) Депрессия. У некоторых детей соматические жалобы развиваются на фоне депрессии, поэтому при подозрении на депрессию необходимо задавать вопросы, помогающие выявить ее проявления. В состоянии депрессии у детей могут отмечаться расстройства сна и плохой аппетит, могут возникать суицидальные мысли. В течение нескольких предшествующих месяцев могут портиться отношения со сверстниками, ребенок может быть раздражительным. Следует обращать пристальное внимание на такие проявления, обычно диагноз уточняется при содействии педиатра или психиатра.
в) Сочетание с органической патологией. Симптомы неорганического поражения часто встречаются у детей, направляемых к детскому офтальмологу. Быстрая и точная диагностика и соответствующая помощь позволяют избежать врачу, ребенку и его родителям многих волнений, траты времени, дискомфорта и риска подвергнуться ненужным исследованиям.
Страх упустить органическую патологию указывает на то, что врачи стали более тщательно относиться к диагностике неорганического расстройства. Ошибочный диагноз конверсионного расстройства зрения у детей особенно часто ставится при заболеваниях макулярной области и наследственных атрофиях зрительного нерва, но нельзя исключать и наличие другой патологии!
Органическая патология может сопровождаться неорганическим заболеванием; классический пример тому—развитие псевдоприпадков у больных эпилепсией. Это может быть верным и для детей с конверсионными расстройствами зрения, но обычно в детском возрасте симптоматика развивается при отсутствии как органической патологии, так и психиатрического заболевания.
г) Психологический фон. Изучение психологического фона, направленное на выявление вызывающих развитие симптоматики патогенных стрессорных факторов, должно концентрироваться вокруг двух основных областей:
1. Дом и семья. Предрасполагающими факторами могут являться конфликты между детьми, соперничество сиблингов, потребность в большем количестве внимания, несчастливый брак, перенаселенность, сексуальное насилие, притеснение со стороны родственников или других лиц или конфликт с соседями или их детьми.
2. Школа. В школе симптомы нарушений зрения могут развиться у отсталого ребенка, испытывающего чрезмерные нагрузки, или у способного ребенка, получающего слишком маленькую нагрузку. Черствые или агрессивные учителя, насмешки или издевательства, сексуальное и несексуальное домогательство или насилие также являются факторами, предрасполагающими к неорганическому ухудшению зрения.
Крайне важно заручиться поддержкой родителей и прямо рассказать им о вызвавших симптоматику проблемах, так как они сами могут наилучшим образом помочь своему ребенку, поскольку устранение патогенных факторов приводит к регрессу симптоматики.
д) Диагностика функциональных зрительных расстройств у детей. Крайне важно, чтобы диагноз был обоснован, чтобы было четко показано, что наблюдаемая симптоматика далеко выходит за рамки физиологических возможностей. Огромное значение имеет сбор детального анамнеза, и, хотя это и занимает много времени, часто он является важнейшим элементом диагностики. Некоторые клинические ситуации, особенно характерные для неорганических расстройств, приведены ниже.
Манифестация и течение симптомов, характерных для конверсионного расстройства зрения:
1. Тяжелый функциональный дефект при отсутствии патологии при физикальном обследовании, особенно при наличии тяжелого одностороннего дефекта при нормальных реакциях зрачков и отсутствии аметропии.
2. Внезапное начало заболевания, связанное с эмоционально значимым событием или ситуацией.
3. Ступенчатое ухудшение, острота зрения пациента при каждом повторном осмотре ухудшается на одну-две строки при отсутствии объективно выявляемой патологии.
4. Способность пациента демонстрировать более высокую остроту зрения после уговоров или похвалы.
5. Монотонное и крайне медленное чтение любых букв таблицы, независимо от их размера.
6. У истериков чаще всего наблюдается единственный симптом, тогда как для пациентов с психоневротическим расстройством более характерно развитие нескольких симптомов. Дети редко предъявляют жалобы со стороны зрения.
7. Истерические проявления в анамнезе, глазные или экстраокулярные—общепризнанный предрасполагающий фактор развития истерических расстройств.
8. Наличие у других членов семьи нарушений зрения, особенно тяжелых.
