Обследование при конверсионном нарушении зрения у ребенка
а) Клиническое обследование при полной двусторонней слепоте. Хотя эта патология встречается нечасто, обычно легко устанавливается ее неорганическая природа.
1. Имитация или бросок шарика на веревочке в пациента при открытых глазах обязательно вызывает моргание. Перед проведением теста веревочку демонстрировать не обязательно.
2. Глядя в зеркало, пациент будет непроизвольно двигать глазами при вращении зеркала вокруг вертикальной оси, проходящей через центр зеркала. Скорость движений глаз пропорциональна скорости вращения зеркала. Единственный способ, с помощью которого пациент может блокировать движения глаз,— это «смотреть сквозь» зеркало, но эта уловка обычно легко обнаруживается по изменению конвергенции и сопутствующей реакции зрачков.
При вращении оптокинетического барабана, который исследователь держит перед пациентом, или движении ленты, растянутой на широкий угол перед глазами, вызываются оптокинетические движения. Пациент может попытаться смотреть сквозь ленту или барабан и создать иллюзию, будто он их не видит. Но если используется огромный барабан, внутрь которого помещается исследуемый (обычно в лаборатории по изучению движений глаз), стимулируется все поле зрения и таким образом создается непреодолимый стимул оптокинетических движений.
Призма в 5 или 25 диоптрий, помещенная основанием наружу перед зрячим глазом в норме вызовет соответствующее и абсолютно непроизвольное фузионное движение, чего не наблюдается при тяжелых дефектах зрения.
Двусторонняя неорганическая слепота.
Шарик на веревочке: измеряется расстояние (А), шарик отводится (Б) и бросается в ребенка, что, если глаз на самом деле зрячий, вызывает моргание (В).
Первые два шага лучше выполнять, когда глаза пациента закрыты.
а - Когда слепой сидит перед зеркалом, при поворотах зеркапа никаких движений глаз не наблюдается.
У зрячего пациента повороты зеркала будут сопровождаться движениями глаз, хотя он будет считать, что смотрит прямо перед собой.
б - Двусторонняя неорганическая слепота.
Если пациент не пытается смотреть «сквозь» ленту, его глаза будут двигаться вместе с оптокинетической лентой.
Призма 25 диоптрий (А) вызывает движения глаза даже при наличии лишь периферического зрения.
Движение глаза при установке призмы 4 диоптрии (Б) требует наличия центрального зрения.
б) Обследование при односторонней слепоте у ребенка. Прикрыв зрячий глаз, можно провести тесты, описанные в предыдущем разделе. Также существует несколько дополнительных более чувствительных тестов:
1. Опытный оптометрист обычно способен запутать пациента и заставить его читать «слепым» глазом, пока пациент будет думать, что он использует «зрячий» глаз. Перед «зрячим» глазом ставится сильная положительная линза или два цилиндра, которые поворачиваются из компенсирующего друг друга положения в усиливающее друг друга положение и вызывают окклюзию «зрячего» глаза, при этом не подозревающий подвоха пациент продолжает читать таблицу и демонстрирует нормальную остроту зрения. Также чтобы ввести пациента в заблуждение и заставить его читать «пораженным» глазом, можно использовать поляризующие линзы или поляризационный проектор.
2. Тест Worth, во время которого пациент смотрит на четыре светящиеся кружка: два зеленых, белый и красный, через красный фильтр правым глазом и зеленый — левым. В норме пациент видит два кружка правым глазом (красный и белый, кажущийся красным) через красный фильтр и три кружка левым глазом (два зеленых и белый, через зеленый фильтр кажущийся зеленым). Обоими глазами пациент видит четыре кружка при наличии способности к фузии двух изображений белого кружка. При наличии скрытого или манифестного косоглазия без подавления, пациент видит пять кружков. Если пациент видит больше, чем три зеленых или два красных кружка, он определенно видит двумя глазами.
3. Больше подходит для этих целей стереотест Frisby, поскольку для разделения полей зрения двух глаз он не требует использования поляризующих или красных/зеленых очков. Демонстрируется неподвижная тестовая пластинка (смещение пластинки вследствие параллакса помогает визуализировать нужный тестовый объект), пациента просят указать на квадрат, содержащий круг. Для выполнения теста требуется развитое бинокулярное зрение.
4. Перед предположительно невидящим глазом ставится горизонтальная, как это описано в предыдущем разделе, или вертикальная призма. Вертикальная призма силой более 5 диоптрий обычно вызывает диплопию, на которую пациент начинает жаловаться или которая заставляет его прекратить тест.
5. При обследовании таких пациентов наиболее информативным является исследование зрачковых реакций; при односторонней слепоте всегда наблюдается относительный афферентный зрачковый дефект.
6. Чтение через линейку — часто применяемая в ортоптике методика. При чтении через линейку, расположенную (ребром) между текстом и глазами пациента, чтобы прочитать всю строчку целиком требуется одновременная работа обоих глаз.
7. Псевдоскоп — устройство, в котором смонтированная в одном корпусе система зеркал позволяет ввести наблюдателя в заблуждение относительно того, каким глазом он видит. Пациент считает, что он прикрывает один глаз, а на самом деле он прикрывает другой.
Возникли подозрения, что правый глаз видит лучше, чем пациент пытается это представить.
Офтальмолог помещает два компенсирующих друг друга цилиндра перед левым глазом (А), затем, встав перед пациентом, закрывает ему тестовую таблицу,
поворачивает оси цилиндров таким образом, чтобы они усиливали преломляющую силу друг друга (Б) и действовали как окклюдор на левом глазу, после чего отходит в сторону и требует от пациента быстро прочитать таблицу.
Левому глазу мешает видеть комбинация линз, и пациент вынужден использовать правый глаз; испытуемый обычно не замечает перемены, которая вынуждает его читать таблицу правым глазом.
в) Обследование при частичном снижении остроты зрения. При частичном снижении остроты зрения достоверными следует считать только наиболее ясные проявления неорганического расстройства; например, маленькая разница между остротой зрения для близи и для дали не обязательно имеет неорганические причины и сама по себе не может быть основанием для постановки диагноза.
г) Обследование при одностороннем снижении остроты зрения. В этой группе пациентов выполняются те же тесты, что и при односторонней полной слепоте, однако их результаты зачастую гораздо труднее поддаются интерпретации. Исследование реакций зрачка редко бывает информативным. Поскольку четкие критерии корреляции остроты зрения и остроты стереоксопического зрения отсутствуют, трактовка результатов тестов на стереопсис также затруднительна. Наиболее информативными являются тест с псевдоскопом и тест с запутыванием — созданием аномалии рефракции.
д) Обследование при двустороннем снижении остроты зрения. В этой группе пациентов диагностика неорганического расстройства наиболее трудна, но постановке диагноза способствуют функциональные дефекты поля зрения, почти всегда имеющиеся у таких больных.
1. Значительные колебания результатов визометрии в зависимости от угла, образуемого оптотипами на различных расстояниях, является признаком конверсионного расстройства зрения. С помощью второй таблицы с символами другого размера или зеркала, позволяющего маскировать увеличение расстояния до таблицы, пациента можно заставить читать буквы более мелкого размера, чем те, которые он мог прочитать ранее. Аналогично, несовпадение результатов можно выявить при определении остроты зрения для близи при помощи таблиц для близи с буквами, эквивалентными буквам таблицы Snellen.
2. Тяжелое двустороннее снижение остроты зрения вследствие органического поражения не может сопровождаться высокой остротой стереоскопического зрения: частичное снижение — может.
3. При наличии органической патологии, вызывающей снижение остроты зрения, обычно не отмечается фузионных движений при постановке перед парным глазом призмы 5 диоптрий основанием кнаружи.
е) Обследование при дефекте поля зрения. У детей состояние наиболее часто проявляется снижением остроты зрения при сохранении периферического (поля) зрения. При недостаточно тщательно проводимой периметрии даже у здоровых детей могут выявляться дефекты, характерные для неорганического расстройства. При функциональных нарушениях зрения дефекты полей часто сопутствуют выраженному снижению остроты зрения, или, иногда, алексии.
Туннельное зрение — наиболее часто встречающийся неорганический дефект зрения, при котором размер поля зрения стабилен на любом расстоянии; обычно сохраняется небольшой участок поля зрения. Простое сужение полей зрения, как при пигментном ретините, имеет конический характер, т.е. поле зрения становится шире при увеличении расстояния между пациентом и тестовым экраном. Дефект поля всегда обширный, очень плотный, распространяется на все поле зрения, за исключением нескольких градусов от точки фиксации, причем этот размер не изменяется при исследовании с расстояния метр, два или более от тестового экрана.
Дефект характеризуется «сглаживанием» изоптер (изоптеры находятся на одном или почти на одном угловом расстоянии от точки фиксации), обычно «остроугольный», т. е. и крупные, и мелкие объекты становятся видимыми под одним и тем же углом от точки фиксации, часто этот угол остается постоянным. Такое «сглаживание» изоптер может наблюдаться даже при большой контрастности — значительной разнице яркости фона и объекта; определенно не физиологический эффект!
Абсолютный характер дефекта облегчает выявление его функциональной природы. Только явно аномальные изменения должны считаться симптомами неорганического расстройства.
1. При конфронтационной периметрии пациент поочередно фиксирует взгляд на глазу сидящего перед ним врача и на объекте фиксации на конце палочки, которую держит врач; в момент фиксации пациентом глаза врача, объект смещается. При сужении поля зрения вследствие органического заболевания, пациенту будет трудно повторно фиксировать взгляд на перемещенном объекте, тогда как ребенок с конверсионным нарушением зрения выполнит это с легкостью.
2. При прощании врач фиксирует взгляд пациента и, ничего не говоря, сгибает руку в локте как будто для рукопожатия. С поправкой на различные социальные и культурные особенности, большинство пациентов с сужением полей зрения органической природы не видят руку врача, тогда как ребенок с конверсионным расстройством зрения отреагируют на этот жест.
Используя большие объекты, можно получить более широкое поле зрения; объект, движущийся снаружи кнутри в одном меридиане выявляется в зоне, при предыдущих тестах определявшейся как «слепая». При последующих исследованиях поле зрения может сужаться. Если объект перемещается к центру по часовой стрелке, пациент видит его на все меньшем расстоянии от точки фиксации, вследствие чего получается «спиральное» поле зрения, которое может встречаться и у пациентов с органической патологией, поэтому в таких случаях врач должен быть внимательным.
Гемианопсии встречаются редко. При неорганических нарушениях могут наблюдаться биназальные дефекты. Функциональные биназальные дефекты обычно имеют четкие границы, в отличие от органических.
При очень редких неорганических расстройствах зрения битемпоральных дефектах поля зрения от точки фиксации тянется клиновидная «слепая зона». Следовательно, когда пациент фиксирует взглядом нос врача, а затем переводит взгляд на точку между лицом врача и самим собой, при полной битемпоральной гемианопсии отмечается исчезновение или затуманивание центральной зоны лица врача; у ребенка с конверсионным расстройством зрения такой эффект отсутствует.
Синий объект в норме фиксируется пациентом дальше на периферии, чем красный объект аналогичной яркости и размеров; при конверсионном расстройстве зрения обычно наблюдается обратное явление.
Необходимо подчеркнуть, что опытный исследователь при проведении обследования на предмет конверсионного расстройства зрения в силу своей увлеченности не должен ни пропустить сопутствующей органической патологии, ни побуждать пациента демонстрировать явные изменения, характерные для неорганических нарушений, при их отсутствии: у 9% из 193 здоровых школьников при отсутствии каких-либо жалоб выявлялись характерные неорганические дефекты полей зрения. Оптимальным методом периметрии является кампиметрия.
Пациента со значительным сужением полей зрения просят смотреть на фонарик, а затем на фигурку на конце неподвижной указки, действие повторяют несколько раз.
После этого фигурку перемещают в другой «слепой» сектор якобы суженного поля зрения.
Если пациент снова переводит взгляд на фигурку, это является доказательством несоответствия результатов периметрии реальному полю зрения и свидетельствует в пользу диагноза конверсионного расстройства зрения.
д) Контрольные исследования. Можно легко упустить время, диагностировать состояние слишком поздно и выполнить большое количество ненужных исследований. После того как клиницист выставил предварительный диагноз неорганического ухудшения зрения и не выявил данных за наличие какого-либо заболевания, для завершения диагностики остается сделать совсем немного. Чем больше проводится исследований, тем большему стрессу подвергается ребенок, тем больше усугубляется проблема, вызвавшая развитие симптоматики. Если у врача, родителей или у ребенка более старшего возраста все же сохраняются сомнения относительно наличия органической патологии, показано детальное нейрофизиологическое обследование, включающее электроретинографию (ЭРГ) и исследование паттерн-ЗВП (зрительных вызванных потенциалов), результаты которого помогут убедиться в правильности поставленного диагноза и создать доверительные отношения, которые станут основой для проведения лечения. Неорганическая симптоматика также может развиваться при заболеваниях головного мозга, например, при болезни Batten или адренолейкодистрофии, многие из которых сопровождаются нейрофизиологическими нарушениями.
Но даже при нормальных результатах нейрофизиологических исследований можно пропустить органическое заболевание; чтобы избежать этой ловушки, необходимо назначать оптимальные исследования. Например, у пациента со снижением остроты зрения и при отсутствии клинических изменений, стандартная ЭРГ может быть нормальной, но при паттерн-ЭРГ выявляются признаки наиболее часто пропускаемого во многих клиниках диагноза — болезни Stargardt. Во многих случаях электроретинография является информативным и безопасным контрольным методом исследования.
Такие дополнительные методы исследования, как компьютерная и магнитно-резонансная томография у детей не являются абсолютно безопасными, особенно если для их проведения требуется анестезия, поэтому они показаны только при выявлении патологических изменений при электрофизиологических исследованиях или при наличии у врача обоснованных сомнений. С помощью передового метода фМРТ можно выявить очень тонкие изменения в реакциях пациентов с конверсионным расстройством зрения по сравнению с нормой.
