Внутриглазные инородные тела при боевых ранениях. Особенности
Наличие внутри глаза инородного тела является одним из весьма частых и серьезных осложнений боевых проникающих ранений глазного яблока. По обобщенным материалам Великой Отечественной войны, у трети раненых с проникающими ранениями (31%) были обнаружены инородные тела и глазу.
В различных госпиталях эта частота значительно варьировала в зависимости от уровня рентгенодиагностичеоких возможностей и от других обстоятельств.
Внутриглазные инородные тела при боевых травмах имеют ряд особенностей и значительно отличаются от промышленных осколков мирного времени. Эти особенности связаны как с видом оружия, доминировавшего в той или иной войне, так и с материалами, из которых это оружие изготовлялось.
Весьма характерным для ранений глаз в современных войнах, в том числе и в Великой Отечественной войне, является резкое преобладание осколочных ранений (85%) над пулевыми (10,9%). Однако виды оружия, наносившего ранения осколками, и их относительное значение для ранения глаза заметно изменились даже в течение последнего десятилетия.
В войне с белофиннами в 1939—1940 гг. впервые приобрели большое значение ранения глаз осколками мин (28%). В Великую Отечественную войну они заняли первое место (46%). Одновременно уменьшилось относительное значение осколков артиллерийских снарядов. Ранения глаз осколками авиабомб не превышали 2,5—3% до конца войны.
В момент разрыва мины, гранаты, артиллерийского снаряда и т. д. взлетает огромное количество осколков разной величины. Более крупные из них убивают все живое в ближайшей к месту разрыва зоне. Мелкие и мельчайшие осколки летят также с большой скоростью и легко пробивают оболочки глазного яблока. Часть осколков дважды пробивает стенки глаза (сквозные ранения глазного яблока), другие остаются внутри глаза. Характерно для боевых осколков, что даже самые малые из них (точечные) благодаря большой живой силе редко задерживаются в переднем отделе глаза, а долетают до заднего отдела.
Так, у раненых в Великую Отечественную войну внутриглазные инородные тела распределялись по локализации следующим образом: в передней камере — 1,3%; в радужной оболочке — 0,7%; в задней камере — 1,3%; в хрусталике — 2,5%; в цилиарном теле — 9,3%; в заднем отделе глаза — 84,9%. Почти в пятой части всех случаев (18,7%) осколки были обнаружены далеко за экватором, на глубине 14—22 мм от лимба.
Сила тяжести осколков играет, по-видимому, весьма существенную роль в распределении их внутри глаза. Только 11,8% всех металлических осколков оказались локализованными выше горизонтального меридиана, т. е. в верхней половине глазного яблока. 57,1% всех осколков была найдена на меридианах 5, 6 и 7 часов, т. е. в самом нижнем отделе глазного яблока.
По-видимому, в первое время после проникновения внутрь глаза металлические осколки в большинстве своем еще не прочно фиксированы и легко смещаются вниз по силе тяжести. Именно в этом периоде осколки наиболее легко поддаются извлечению из глаза.
По сравнению с промышленными осколками боевые осколки гораздо чаще производят серьезные повреждения внутриглазных тканей; они не только ранят оболочки глаза, но одновременно ушибают их и вызывают кровоизлияния в сетчатку и в стекловидное тело, разрывы сосудистой и сетчатой оболочек и другие изменения контузионного характера. Правда, не всегда в таких случаях удается уточнить, связан ли контузионный компонент в клинике повреждения глаза с действием самого осколка или же его следует отнести за счет сопутствующего действия так называемой воздушной контузии глаза при взрыве на близком расстоянии.
Насколько известно, при ранении промышленными осколками входное отверстие значительно чаще расположено в роговице, чем в склере, которая лучше защищена костными стенками глазницы и мягкими тканями. Боевые осколки, летящие с огромной скоростью, легко преодолевают эту защиту, вследствие чего входное отверстие при боевых травмах обнаруживается в склере чаще, чем в роговице.
Возможно, что это различие в локализации входного отверстия связано и с другим существенным обстоятельством: промышленные осколки чаще повреждают роговицу потому, что летят преимущественно спереди, в то время как боевые осколки летят со всех сторон (Н. Н. Колычев).
Существенной особенностью боевых ранений глаз осколками (мин, гранат, разрывных пуль и др.) является также и то, что при этих ранениях множественные инородные тела обнаруживаются в глазу гораздо чаще (15—20%), чем при промышленных травмах.
В отдельных случаях при ранениях осколками пули клинически обнаруживаются многочисленные точечные блестящие осколочки свинца, лежащие на радужке и на глазном дне или плавающие в стекловидном теле. При ударе пули о твердое препятствие ее оболочка рвется, свинец нагревается, плавится и в виде мельчайших брызг может проникнуть внутрь глазного яблока, задерживаясь на радужной оболочке или достигая заднего отдела глаза.
В числе отличий боевых внутриглазных осколков от промышленных следует отметить, помимо прочего, их форму и величину, а также некоторые особенности их физических и химических свойств.
Если промышленные осколки имеют обычно удлиненную форму и относительно гладкую поверхность, то при боевых травмах внутриглазные осколки чаще имеют шероховатую поверхность, неправильную форму и зазубренные края. Это отнюдь не безразлично для окружающих тканей и нередко затрудняет извлечение боевых осколков из глаза.
Уже во время первой мировой войны 1914—1918 гг. было отмечено, что среди боевых внутриглазных осколков мелкие и мельчайшие составляют более высокий процент, чем среди инородных тел еря промышленных травмах. Это имеет место и в современных войнах.
Малые внутриглазные осколки (до 30 мг) составляют при промышленных травмах лишь 41,5%, а при боевых травмах количество их резко возрастает (79%). К тому же среди этих малых осколков видное место принадлежит группе мельчайших инородных тел, имеющих вес до 1 мг. При оценке величины боевых осколков не по весу, а по их линейным размерам мельчайшие внутриглазные осколки (до 1 мм) составили 35%; малые (1,5—2 мм) —34%; средние (2,5—5 мм)—27,1%; большие (свыше 5 мм) — 3,9% (П. Я. Болгов, по материалам Военно-медицинского музея).
Особое значение для судьбы раненых глаз имеют физические (магнитные) и химические свойства внутриглазных инородных тел. В мирное время они оказываются магнитными в 82—90% случаев (Я. К. Варшавский, А. И. Покровский, М. Л. Краснов и др.), и, следовательно, количество немагнитных осколков колеблется в пределах 10—18%. Среди боевых осколков процент немагнитных является более высоким и варьирует в значительно более широких пределах в зависимости от характера боевых действий, от преобладания того или иного вида оружия у противника во время боевой операции, от особенностей местности.
Так, в условиях горной войны процент немагнитных инородных тел резко возрастает за счет «вторичных» осколков камня, количество которых в этих условиях может даже превышать количество металлических осколков. Это было установлено уже во время первой мировой войны. В Великой Отечественной войне в периоды наступательных боев, связанных с преодолением обширных минных полей, большое число ранений наносилось противопехотными минами, дававшими огромное количество неметаллических осколков (частицы пороха, дерева, стекла). В отличие от них осколки мин, выпускаемых минометом, а также осколки артснарядов и авиабомб были в основном металлическими и обладали магнитными свойствами.
При взрыве атомных бомб в Хиросиме и Нагасаки в 1945 г. наблюдалось особенно большое количество ранений глаз осколками стекла.
Почти во всех современных метательных снарядах, в том числе и в артиллерийских снарядах, минах, гранатах и т. д., имеются части, сделанные из цветных (немагнитных) металлов. Сюда относятся капсюли, взрыватели, ведущие пояски снарядов. Однако эти детали представляют по весу лишь малую часть всего металла, входящего в состав снарядов, мин, гранат и др. Основная же масса металла, разлетающегося в виде бесчисленных осколков при разрыве этих снарядов, состоит из железа и стали, обладающих магнитными свойствами. Осколки оболочек пуль также нередко обладают магнитными свойствами (омедненное железо).
В мирной промышленности в настоящее время широко применяются различные специальные (легированные) стали, содержащие никель, хром, кобальт, марганец и др. Экспериментальные и клинические исследования показали, что сплавы стали с марганцем имеют резко пониженные магнитные свойства. Многие другие виды специальных сталей (никелевая, хромоникелевая и др.) совсем или почти совсем не притягиваются магнитом (Н. И. Медведев, Л. Б. Зац и М. М. Золотарева, М. Л. Краснов). Вместе с тем некоторые никелевые и хромовые стали, относящиеся к нержавеющим, не вызывают в глазу явлений сидероза.
Можно было ожидать, что сталь боевых снарядов также будет в той или иной степени содержать добавочные вещества, могущие резко снижать ее магнитные свойства. Во время первой мировой (войны это имело место (Гертель). Однако в период Великой Отечественной войны основная масса металла, из которого изготовлялись корпуса снарядов, представляла собой обычную углеродистую сталь с хорошо выраженными магнитными свойствами. По-видимому, во всех воюющих армиях массовый расход металла исключал возможность сколько-нибудь широкого применения дорогих легированных сталей при изготовлении снарядов.
Имеются значительные разногласия в вопросе о количественном соотношении магнитных и немагнитных инородных тел в глазу при боевых травмах. Одной из причин расхождений является, несомненно, различие способов оценки магнитных свойств этих инородных тел. Некоторые авторы считали немагнитными все осколки, которые, будучи внутри глаза, не давали положительной магнитной пробы или не извлекались магнитом при операции «передним путем». При таком сомнительном критерии процент «немагнитных» инородных тел оказывался исключительно высоким (58—70).
Более точные расчеты были сделаны нами путем изучения магнитных свойств не только извлеченных из глаза при операции осколков, но также и тех, которые оставались в глазу и были извлечены лишь после энуклеации (Б. Л. Поляк).
При этом оказалось, что магнитные инородные тела составили при боевых травмах 35% всех внутриглазных осколков. Из них осколки свинца составили 12%, меди и латуни — 10%, камня — 8%, дерева — 3%, кости — 1,4%. Таким образом, общий процент внутриглазных немагнитных осколков при боевых травмах примерно вдвое более высок, чем при промышленных травмах мирного времени.
Если взять только случаи с металлическими боевыми осколками внутри глаза, поскольку именно они выявляются обычно на рентгенограммах глазниц, то в этой группе магнитные осколки составляли, по нашим данным, 75%, а немагнитные — 25%. Эти цифры имеют значение средних величин, от которых возможны, конечно, отклонения в ту и другую сторону в зависимости от конкретных условий боевой обстановки (местности, оружия противника и др.).
