При проникающем ранении глаза возможность наличия в нем одного или нескольких инородных тел требует производства всех необходимых исследований для их обнаружения и уточнения локализации.
Данные анамнеза в этом отношении являются обычно при боевых травмах недостаточными. Они нужны как вспомогательные для суждения о возможной природе внутриглазного инородного тела, обнаруженного другими способами.
Несравненно важнее тщательное клиническое исследование раненого глаза и окружающих его частей (фокальное освещение; осмотр с бинокулярной лупой или, лучше, биомикроскопия; офталмоскопическое просвечивание и офталмоскопия — при прозрачных средах). Такое исследование позволяет обнаружить даже малое входное отверстие или след его в оболочках глаза, а иногда и в окружающих частях (веках).
Небольшие раны в склере, прикрытые склеившейся над ними конъюнктивой, в ряде случаев удается обнаружить только с помощью щелевой лампы.
Таким же путем выявляются нередко точечные осколки в передней камере, на радужной оболочке, в хрусталике и за ним. В особенности важно это в отношении частиц стекла, камня, пороха, дерева, ресниц и др., которые на обычных, а иногда и на бесскелетных рентгеновских снимках не выявляются.
В сомнительных случаях может помочь диагностике инородных тел в глазу обнаружение хода раневого канала, когда, помимо следа ранения в роговице, видно также отверстие в радужке или ограниченное помутнение в хрусталике. Иногда это помутнение имеет вид узкой полоски, идущей от передней сумки хрусталика к задней и убедительно показывающей направление раневого канала.
Если при небольшой ране в роговице имеется выпадение радужной оболочки, это, по мнению Я. К. Варшавского и др., может косвенно указывать на отсутствие в глазу инородного тела. Однако этот косвенный симптом не подтвердился на материале боевых травм в Великую Отечественную войну. При выпадении радужки инородные тела в глазу были обнаружены в 29,7%, а при отсутствии выпадения — в 32,6% (по материалам разработки историй болезни Военно-медицинского музея). Эта разница оказалась при статистическом анализе несущественной.
Частица пороха в углу передней камеры, видимая при гониоскопии.
р — роговица (задняя поверхность); ш. к. — шлеммов канал; ц, т. — цилиарное тело; ин, т. — инородное тело.
При ранениях малыми осколками клинический осмотр, биомикроскопия и офталмоскопия являются наиболее эффективными в ранние сроки после ранения, пока еще нет выраженной воспалительной реакции (помутнения сред, экссудата) вокруг осколка.
В других случаях эти исследования дают хорошие результаты в более поздние сроки, после того, как кровь и экссудат рассосутся. Если виден ограниченный экссудат в передней камере или в стекловидном теле, он может помочь диагностике, так как наводит на мысль об инородном теле, укрытом в экссудате.
Значительные трудности представляет обнаружение точечных неметаллических осколков (стекла, камня, пороха) в углу передней камеры. Такие осколки, скрытые в бухте передней камеры за непрозрачным фальцем лимба, могут быть не видны ни при обычном боковом освещении, ни при биомикроскопии. В то же время они, как упоминалось, нередко являются причиной рецидивирующих обострений иридоциклита.
Рентгенография, в том числе и бесскелетная, также не помогает их выявлению, если размер осколка стекла или камня меньше 1—1,5 мм (М. Б. Чутко). В этих случаях осколок удается обнаружить в углу передней камеры только с помощью гопиоскопии (Б. Л. Поляк и М. Б. Чутко). На рисунке показана гониоскопическая картина при наличии частицы пороха в углу передней камеры.
Методика гониоскопического исследования: за полчаса до исследования в глаз закапывают 3—10% раствор фурамона или 0,25% раствор эзерина (с целью расправить радужку и уплостить ее периферический валик в камерном углу). После троекратного закапывания 0,1% раствора дикаипа в глазную щель лежащего на спине больного вводят контактное стекло (гониолинзу), обмытое сперва раствором цианистой ртути 1:5000, а затем физиологическим раствором.
Края век входят в краевой желобок линзы и таким образом удерживают ее на глазном яблоке при широко открытой глазной щели. Наиболее часто применяется линза № 2, которая легко вставляется большинству больных. При очень широкой или очень узкой глазной щели мы -применяем линзы с той же кривизной оптических поверхностей, но несколько большего (№ 1) или несколько меньшего (№ 3) размера.
Между задней поверхностью линзы и передней поверхностью роговицы образуется узкая щель, которую нужно заполнить физиологическим раствором. Последний вводят под линзу с помощью шприца с надетой на него изогнутой тонкой тупоконечной канюлей; жидкость вытесняет воздух, пузырьки которого мешают исследованию. Конец канюли вводят под линзу с височной стороны. Больной в это время должен повернуть глаз кнутри.
Подлежащий исследованию участок номерного угла мы освещаем фокальным светом электрического офталмоскопа или ручной щелевой лампы. Пользуясь бинокулярной лупой, исследующий располагается так, чтобы удобнее было видеть интересующий его отдел камерного угла, т. е. рассматривает глаз со стороны лба, подбородка, виска или носа (при лежачем положении больного).
В общем, процент непосредственно видимых в глазу инородных тел при боевых травмах невысок. В переднем отделе, т. е. в передней камере, радужке и хрусталике, он не превышает 2,5—3%. В заднем отделе диагносцируются с помощью офталмоскопа примерно 7—10% всех осколков (Е. К. Коларж, Б. Л. Поляк, А. Г. Кроль). При промышленных травмах процент офталмоскопируемых инородных тел более высок и достигает 16 (Е. И. Закржевская).
Особенно важно уловить с помощью офталмоскопа мельчайшие осколки, плавающие в стекловидном теле, потому что они обычно не выявляются на рентгеновских снимках из-за малых размеров и подвижности.
Учебное видео осмотра глаза при боковом фокальном освещении
