Экзофтальм при эндокринной офтальмопатии. Механизмы развития эндокринного экзофтальма
Долгие годы дискутируется вопрос о роли орбитальной клетчатки в формировании экзофтальма. В 1966 г., исследуя биоптаты тканей орбиты, полученных во время декомпрессии орбиты у 17 больных с тяжелой формой эндокринной офтальмологии, A. Kroll, Т. Kuwobara не обнаружили никаких изменений в орбитальной клетчатке.
В то же время В. Daicker в 1979 г. опубликовал результаты патогистологических исследований мягких тканей, выполненных после экзентерации пяти орбит в связи с резко выраженной декомпенсацией патологического процесса и гибели глаз. Автор обнаружил клеточную инфильтрацию не только в экстраокулярных мышцах, но и в орбитальной клетчатке, изменения в которой ОН расценил как вторичные. Наряду с этим в литературе приведены сведения, ставящие под сомнение первичность поражения и экстраокулярных мышц.
В 1981 г. R. Sergotte и J. Glaser высказали предположение, что орбитальные фибробласты следует рассматривать как первичный фокус патологической атаки. Известно, что фибробласты способны синтезировать значительное количество гликозаминогликанов. Лимфоциты, в свою очередь, стимулируют продукцию гликозаминогликанов фибробластами ретробульбарных тканей.
Повышение уровня гликозаминогликанов в тканях орбиты приводит к избыточной гидратации орбитальной клетчатки и мышечной ткани, что также является фактором, принимающим участие в формировании экзофтальма.
Увеличение объема орбитальной клетчатки у этих больных было подтверждено нами и с помощью КТ. При исследовании 200 больных эндокринной офтальмопатией было обнаружено увеличение плотности орбитальной клетчатки в 72% случаев, что мы объяснили ее отеком, который уменьшался под влиянием медикаментозной терапии. Наряду с этим при морфологических исследованиях помимо отека орбитальной клетчатки выявлена инфильтрация орбитального жира лимфоцитами, макрофагами, плазматическими клетками.
Позднее G. Forbes и соавт., используя КТ, также заметили изменения не только объема экстраокулярных мышц, но и орбитальной клетчатки. В последние годы подтверждено участие орбитальной клетчатки в формировании патологического процесса у больных эндокринной офтальмопатией. Однако приведенные данные указывают на то, что увеличение объема орбитальной клетчатки выражено в меньшей степени, чем объема экстраокулярных мышц.
С 1990-х годов получила распространение концепция, по которой в развитии эндокринной офтальмопатии основную роль отводят антигенспецифическим механизмам с инфильтрацией тканей орбиты иммунокомпетентными клетками, преимущественно Т-лимфоцитами с маркером CD4 и в меньшей степени В-лимфоцитами. Суть этой гипотезы заключается в том, что аутореактивные Т-лимфоциты распознают общий тиреотропин рецепторный антиген (TSHR) для щитовидной железы, орбитальной клетчатки и в большей степени экстраокулярных мышц.
Этот процесс может усиливаться за счет локально продуцируемых адгезивных молекул, экспрессия которых индуцируется цитокинами, высвобождаемыми при инфильтрации мягких тканей орбиты Т-лимфоцитами и макрофагами. На фоне инфильтрации тканей орбиты Т-лимфоцитами общий антиген может быть распознан Т-клеточными рецепторами на CD4+ Т-лимфоцитов, после чего они могут секретировать цитокины, что еще больше усиливает иммунную реакцию. Это подтверждает возможность перекрестной реакции орбитального антигена с антигеном щитовидной железы.
Фенотипический анализ Т-клеток из тканей орбиты больных эндокринной офтальмопатией позволил выделить Т-лимфоциты с Тh1-профилем (интерлейкин-2, интерферон-у, фактор некроза опухоли), которые, как оказалось, превалируют в тканях орбиты у больных эндокринной офтальмопатией. Наряду с этим, как показали исследования G. Forslcr и соавт., в иммунном ответе при эндокринной офтальмопатии принимают участие и клеточные медиаторы гуморального иммунитета — лимфоциты с Тh2-профилем цитокинов (интерлейкин-4, интерлейкин-5, интсрлсйкип-10). Подобная дифференциация может играть роль в усилении воспалительного иммунного процесса, а повышение уровня Тh2-клеток свидетельствует об их активации в орбите.
Цитокины индуцируют экспрессию комплекса гистосовместимости II класса и теплошоковых протеинов (heat-shock протеин-72), которым отводится важная роль в распознавании антигенов и внутриклеточной адгезии молекул и пополнении Т-клеток. Адгезия молекул, экспрессию которых в экстраокулярпых мышцах при эндокринной офтальмопатии продуцируют цитокины, играет важную роль в развитии, активации патологического процесса и распознавании антигена.
Клеточная активация и локальная экспрессия молекул адгезии способствуют скоплению лейкоцитов, их миграции в очаге воспаления. Как указано выше, в 1970-х годах была показана значимость секретирующей активности фибробластов в развитии эндокринной офтальмопатии. В последние годы фибробласты, которые стимулируются цитокинами Т- и В-лимфоцитов, рассматриваются как ключевые эффекторные клетки, продуцирующие регуляторные медиаторы, которые контролируют локальный воспалительный ответ в орбите при эндокринной офтальмопатии. Орбитальным фибробластам отведена роль в синтезе гликозаминогликанов, основная функция которых сводится к связыванию воды в ретробульбарных тканях.
